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變更管理及典型事故分析

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變更管理及典型事故分析
備注：1
培訓(xùn)目的
? 通過課堂學(xué)習(xí)，讓大家能清楚知道如何進(jìn)行有效的變更管理。
? 明確實(shí)施工藝、設(shè)備變更的管理責(zé)任和要求。
? 確保所有變更能按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，對變更所引入新的風(fēng)險(xiǎn)能加以識別和控制。
? 確保變更前、過程中和變更后符合安全管理體系運(yùn)行控制標(biāo)準(zhǔn)，與變更相關(guān)的文件及時更新。
備注：2
01
變更管理的必要性
02
變更管理概念
03
04
變更管理程序
典型事故案例及共性問題
目錄
Content
備注：3
安全經(jīng)驗(yàn)分享
備注：4
時間：2002年2月23日7時27分地點(diǎn)：某石化公司烯烴廠聚乙烯新生產(chǎn)線事故類別：爆炸
事故性質(zhì)：重大責(zé)任事故傷亡情況：死亡8人	重傷1人	輕傷18人直接經(jīng)濟(jì)損失：452.78萬元
經(jīng)驗(yàn)分享
備注：5
聚乙烯裝置運(yùn)行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達(dá)到爆炸極限，被粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。
兩塊不合格窗口玻璃惹的禍
備注：6
?	視鏡的公稱壓力為2.5MPa，根據(jù)解讀得到的
DCS數(shù)據(jù)，視鏡實(shí)際上在0.5	MPa時就破裂了。
?	視鏡沒有安裝打壓試驗(yàn)記錄。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)
經(jīng)驗(yàn)分享
備注：7
調(diào)查發(fā)現(xiàn)

?	新線工藝照搬老線工藝，老線懸浮液接收罐的安全閥開啟壓力為0.3MPa，新線不知什么原因變更為0.58	MPa。
?	新線的操作規(guī)程也與實(shí)際工藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干燥系統(tǒng)采用
氮?dú)夥?，而?shí)際上采用的是空氣法，增加了氧含量,埋下了禍根。
經(jīng)驗(yàn)分享
備注：8
變更惹的禍
調(diào)查發(fā)現(xiàn)

?	原化學(xué)工業(yè)部《壓力容器視鏡》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8	MPa。而設(shè)計(jì)部門擅自選擇直徑為200mm、公稱壓力為2.5MPa的非標(biāo)視鏡。
?	視鏡是在0.5MPa時破裂的。肇禍視鏡沒有產(chǎn)品合格證，只有一個檢驗(yàn)單，且開立假的產(chǎn)品合格證書。
經(jīng)驗(yàn)分享
備注：9
變更管理的必要性
備注：10
?	變更管理在過程安全管理中是一個非常重要的要素，當(dāng)設(shè)備、工藝、程
序、標(biāo)準(zhǔn)、組織結(jié)構(gòu)、法律法規(guī)等發(fā)生變更時，有可能會帶來新的風(fēng)險(xiǎn)。
?	近些年發(fā)生的很多工業(yè)事故，都是由于變更管理的失效導(dǎo)致。資料顯示，
多達(dá)80%的嚴(yán)重事故與沒有有效控制變更有關(guān)。
變更管理的必要性
備注：11
? 英國弗利克斯伯勒耐普羅工廠爆炸事故  
    1974年6月1日，英國弗利克斯（Flixborough）	鎮(zhèn)一座英國尼龍公司(Nypro Limi ted)	生產(chǎn)己內(nèi)酰胺的工廠反應(yīng)區(qū)， 因連接反應(yīng)器臨時管線破裂，30噸環(huán)己胺泄漏，遇火源發(fā)生爆炸。造成廠內(nèi)工作人員28名死亡，36人受傷；免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理；廠外有53人受傷，輕傷數(shù)百人，大火連續(xù)燃燒多日。
變更管理的必要性
備注：免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理
這起災(zāi)難源于工藝系統(tǒng)的臨時變更在事故發(fā)生兩個月以前(同年3月27日)，工廠發(fā)現(xiàn)第5級反應(yīng)器有一道垂直
的裂紋并出現(xiàn)滲漏，于是決定拆除該反應(yīng)器進(jìn)行維修。為了繼續(xù)維持工廠生產(chǎn)，決定用一條直徑20in(500mm)的臨時管道連接第4級和第6級反應(yīng)器，臨時管道與反應(yīng)器之間用膨脹節(jié)相連接，并用腳手架支撐起臨時管道。
變更管理的必要性
備注：13
1974年6月1日16點(diǎn)53分，臨時管道上的膨脹節(jié)突然破裂，物料快速泄漏，形成蒸氣云團(tuán)。蒸氣云與空氣形成可燃性的混合物，被著火源引燃后發(fā)生爆炸。
變更管理的必要性
備注：14
原因分析

1.發(fā)生事故的一個重要原因是工廠缺乏管理工藝系統(tǒng)變更的制度，沒有對發(fā)生變更的工藝系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶彶?，也沒有人監(jiān)督和批準(zhǔn)相關(guān)變更。

2.變更管理制度缺失，使未經(jīng)審查的變更順利地通過設(shè)計(jì)、安裝和投產(chǎn)。

3.工廠缺乏機(jī)械工程師，參與變更任務(wù)的人員缺乏培訓(xùn)和足夠的經(jīng)驗(yàn)，他們
沒有認(rèn)識到這種對工藝系統(tǒng)的改變可能造成的嚴(yán)重后果。

4.爆炸事故表明，工廠需要建立一套管理系統(tǒng)來控制工藝設(shè)施等方面的變更，包括臨時變更。對工藝設(shè)施進(jìn)行變更前，需要由有經(jīng)驗(yàn)的人進(jìn)行系統(tǒng)的危害分析，確認(rèn)變更是否符合原來的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、是否會產(chǎn)生不良后果。
變更管理的必要性
備注：15
近年來，我國化工（?；罚╊I(lǐng)域多次發(fā)生變更管理引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。
?大連中石油國際儲運(yùn)有限公司“7·16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故
?趙縣克爾化工“2·28”重大爆炸事故
?連云港聚鑫生物科技公司“12·9”重大爆炸事故
?上海賽科石油化工有限責(zé)任公司“5·12”其他爆炸較大事故
可見變更管理在防范生產(chǎn)安全事故中的重要性。
變更管理的必要性
備注：16
2014年7月1日凌晨1時20分左右，寧夏某科技股份有限公司啶蟲脒生產(chǎn)車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元。
直接原因：貯罐內(nèi)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺處于長時間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應(yīng)，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導(dǎo)致容器增壓發(fā)生爆炸。致使主控室前的王某當(dāng)場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務(wù)人員身亡。
典型案例-工藝變更
變更管理的必要性
備注：17
（1）目前，國內(nèi)外均未見報(bào)道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國家《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》中，也未發(fā)現(xiàn)關(guān)于國內(nèi)外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報(bào)道和相關(guān)信息，相關(guān)單位在科研、安評、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)過程中未能完全預(yù)見其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
（2）事故企業(yè)的啶蟲脒生產(chǎn)線，是目前國內(nèi)外最大的一條啶蟲脒農(nóng)藥生產(chǎn)線，放大試驗(yàn)過程中，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗(yàn)盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運(yùn)、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。設(shè)計(jì)時未能預(yù)見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態(tài)保溫儲存時縮聚所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有采取相應(yīng)的防范措施。
（3）沒有按危險(xiǎn)物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡
啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝置與包裝間和工具間等的安全距離。
典型案例-工藝變更
變更管理的必要性
備注：18
教訓(xùn)：
? 在化工生產(chǎn)中工藝放大會帶來一系列問題，目前我國有眾多企業(yè)在進(jìn)行升級改造，擴(kuò)大產(chǎn)能，風(fēng)險(xiǎn)管理不到位、變更管理不到位是兩個突出問題。
? 企業(yè)進(jìn)行工藝改造、產(chǎn)能升級時必須嚴(yán)格執(zhí)行變更管理。
? 對于理化性能不明的化學(xué)品在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估前應(yīng)委托有資質(zhì)的單位對其危險(xiǎn)特性進(jìn)行全面分析。
典型案例-工藝變更
變更管理的必要性
備注：19
2015年濱州市的某化工有限公司由于雙氧水裝置氫化塔的中塔、下塔固
定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。3月16日車間商議將中塔氮?dú)?
進(jìn)口管線變更為純氫進(jìn)口管線。3月18日9時47分許，有關(guān)人員在沒有采取有效隔絕、置換措施，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮?dú)膺M(jìn)口管線截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，造成4人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失488.2萬元。
典型案例-設(shè)備變更
變更管理的必要性
備注：20
進(jìn)入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未
辦理安全作業(yè)審
批手續(xù)，作業(yè)前未對受限空間進(jìn)
行安全隔絕、清
洗置換和氣體濃度監(jiān)測。

對變更催化劑及氮?dú)庾儦錃膺M(jìn)塔管線變更過程沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，沒有采取相應(yīng)的安全措施。
PID改了嗎？規(guī)程修訂了嗎？
員工知道嗎？培訓(xùn)了嗎？
典型案例-設(shè)備變更
變更管理的必要性
備注：21

山東海明化工有限公司
? 非防爆工具使用過程中產(chǎn)生的點(diǎn)火源是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進(jìn)入塔內(nèi)，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。
? 非防爆電氣使用也是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機(jī)進(jìn)入塔內(nèi)，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。
典型案例-設(shè)備變更
變更管理的必要性
備注：22
? 變更可以改變風(fēng)險(xiǎn)的水平或給系統(tǒng)引入新的風(fēng)險(xiǎn)，不正確的變更可能導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸或有毒氣體泄漏等災(zāi)難性事故發(fā)生。
?“變更管理失效”可增加裝置存在更大風(fēng)險(xiǎn)可
能性，或破壞原有的保護(hù)措施。不管是因疏忽、人員失誤，還是因?yàn)橹R有限、不了解變更的后果等，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重事故。
?有效的變更管理是實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受程
度”的關(guān)鍵。
變更管理的必要性
備注：23
? 《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（安監(jiān)總局令第41號）企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申領(lǐng)條件之一：
第十四條	企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)化工工藝、裝置、設(shè)施等實(shí)際情況，制定完善下列主要安全生產(chǎn)規(guī)章制度：（九）變更管理制度
? 《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證實(shí)施辦法》（安監(jiān)總局令第57號）安全
使用許可證的申領(lǐng)條件之一：
第十一條 企業(yè)根據(jù)化工工藝、裝置、設(shè)施等實(shí)際情況，至少應(yīng)當(dāng)制
定、完善下列主要安全生產(chǎn)規(guī)章制度： （九）變更管理制度
安全監(jiān)管要求
變更管理的必要性
備注：24
? 國家安全監(jiān)管總局	工業(yè)和信息化部關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》的實(shí)施意見（安監(jiān)總管三〔2010〕186號）
“ 12.加強(qiáng)變更管理。企業(yè)要制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度。對采用的新工藝、新設(shè)備、新材料、新方法等，要嚴(yán)格履行申請、安全論證審批、實(shí)施、驗(yàn)收的變更程序，實(shí)施變更前應(yīng)對變更過程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和控制。任何未履行變更程序的變更，不得實(shí)施。任何超出變更批準(zhǔn)范圍和時限的變更必須重新履行變更程序。”
變更管理的必要性
安全監(jiān)管要求
備注：25
?《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》
（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）
十、變更管理
（二十二）建立變更管理制度。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理……
（二十三）嚴(yán)格變更管理工藝技術(shù)變更……設(shè)備設(shè)施變更……管理變更……
變更管理的必要性
安全監(jiān)管要求
備注：26
?《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/T33000-2016）第5.5.1.4	變更管理
?《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》（AQ3013-2008）5.6.5
?《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審標(biāo)準(zhǔn)》（安監(jiān)總管三
〔2011〕93號）第3.6變更
?《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導(dǎo)則 》（AQ/T3034-2010）第4.9 變更
管理
?《化工企業(yè)變更管理實(shí)施規(guī)范》（T/CCSAS	007—2020）（協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)）
變更管理的必要性
安全監(jiān)管要求
備注：27
變更管理概念
備注：28
?	變更管理是指：對機(jī)構(gòu)、人員、管理、工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境等永久性和暫時性的變化進(jìn)行有計(jì)劃的控制，以避免或減輕對安全的影響。《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/T	33000-2016）
?變更是指：企業(yè)內(nèi)任何與化工過程相關(guān)的改造、停用、拆除或非同類替換的改變，以及對經(jīng)過評審的管理方式和人員情況等進(jìn)行的調(diào)整。包括企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員、組織機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行的改變。《化工企業(yè)變更管理實(shí)施規(guī)范》（T/CCSAS	007—2020）
變更管理概念
備注：29
?工藝技術(shù)變更：主要包括生產(chǎn)能力，原輔材料（包括助劑、添加劑、催化劑等）和介質(zhì)（包括成分比例的變化），工藝路線、流程及操作條件，工藝操作規(guī)程或操作方法，工藝控制參數(shù)，儀表控制系統(tǒng)（包括安全報(bào)警和聯(lián)鎖整定值的改變），水、電、汽、風(fēng)等公用工程方面的改變等。
?設(shè)備設(shè)施變更：主要包括設(shè)備設(shè)施的更新改造、非同類型替換（包括型號、材質(zhì)、安全設(shè)施的變更）、布局改變，備件、材料的改變，監(jiān)控、測量儀表的變更，計(jì)算機(jī)及軟件的變更，電氣設(shè)備的變更，增加臨時的電氣設(shè)備等。免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理。
?管理變更：主要包括人員、供應(yīng)商和承包商、管理機(jī)構(gòu)、管理職責(zé)、管
理制度和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化等。
變更管理概念
備注：免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理
? 永久性變更：企業(yè)實(shí)施變更后，變更對象不會恢復(fù)到變更前狀態(tài)的
變更。
? 臨時變更：因生產(chǎn)運(yùn)行、安全目的或其他原因需要而進(jìn)行的短期改變，且到達(dá)預(yù)定期限前應(yīng)恢復(fù)到變更前狀態(tài)的變更。
? 緊急變更：企業(yè)在緊急狀況下，為避免人員、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)等受到重大損失，而實(shí)施簡化變更管理手續(xù)的變更。
變更管理概念
備注：31
變更管理
按內(nèi)容
工藝變更
按重要度
按實(shí)施時間
設(shè)備變更
管理變更重大變更一般變更微小變更永久性變更臨時性變更緊急變更
變
更管理的分類
所有的變更必須按其特性和影響范圍進(jìn)行正確的分類
變更管理概念
備注：32
? 微小變更（一般變更）

? 影響較小，不造成任何工藝參數(shù)、設(shè)計(jì)參數(shù)等的改變，但又不是同類替換的變更，即“在現(xiàn)有設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的改變”。
變更管理概念
備注：33
? 重大變更	（工藝設(shè)備變更）
?	可能導(dǎo)致生產(chǎn)工藝不穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)等級提高，帶來事故發(fā)生、出現(xiàn)人員傷害、造成嚴(yán)重環(huán)境污染，或者企業(yè)不能接受的財(cái)產(chǎn)損失等潛在后果的變更。
?	涉及工藝技術(shù)的改變或設(shè)施功能的變化、工藝參數(shù)改變（如壓力等級的改變，壓力報(bào)警值的設(shè)定等）的變更，即“超出現(xiàn)有設(shè)計(jì)范圍的變更”。
變更管理概念
備注：34
同類替換 ：	采用同一供應(yīng)商，且符合原設(shè)計(jì)規(guī)格同一型號物品的更換
。如:用相同供應(yīng)商的同規(guī)格的設(shè)備、儀表或管道替換現(xiàn)有的設(shè)備、儀表或管道，而且不必因?yàn)檫@項(xiàng)改變?nèi)バ薷脑O(shè)計(jì)規(guī)格文件。
類型	同類替換
閥門	同類型：閘閥--閘閥，截止閥--截止閥等。

物料	同樣的物料：必須是完全相同，包括制造商，有
同樣的功能，進(jìn)行同樣的反應(yīng)。

儀表	同樣的額定值：因進(jìn)料流量、產(chǎn)品規(guī)格等變化，
需要經(jīng)常調(diào)整報(bào)警的上下限，但不超過最高和最低限值。	http://www.c
變更管理概念
hemicalsafety.org.cn
備注：35
工藝設(shè)
備類	同類替換	非同類替換(變更管理范疇)

物料/催
化劑	同樣的催化劑：必須是完全相同，包括制造商，功能表現(xiàn)，以及反應(yīng)過程安全技術(shù)說明書信息保持不變同樣的物料：必須是完全相同，包括制造商，有同樣的功能，進(jìn)行同樣的反應(yīng)	不同的催化劑：不同的制造商，不同的
；功能表現(xiàn)，或不同的反應(yīng)過程，安全技術(shù)說明書信息有任何改變的等不同物料：不同制造商，不同功能表現(xiàn)，或不同反應(yīng)

儀表/電
氣	同量程：0-50～0-50,200-250～200-250,等
同樣放大倍數(shù)：X10－X10,X50－X50,
等
同樣單位：m3/h－m3/h, L/min－L/min等同樣的額定值：因進(jìn)料流量、產(chǎn)品規(guī)格等變化，需要經(jīng)常調(diào)整報(bào)警的上下限，但不超過高高和低低限值	不同量程：0-50～0-100,250-300～250-500,等
不同放大倍數(shù)：X10－X20,X15－X2,等不同單位：m3/h－L/min,L/min－m3/h等不同額定值：改動壓力、溫度、流量、液位等的高高和低低限值
變更管理概念
備注：36
同類替代	變更	潛在風(fēng)險(xiǎn)

更換與當(dāng)前設(shè)備具有相同尺寸、結(jié)構(gòu)、金相、壁厚壓力等級、設(shè)計(jì)溫度、熱處理等特性的容器或管道	將碳鋼管道換為不
銹鋼管道。
、	在管道內(nèi)有氯化物的情況下，可
能會造成管道點(diǎn)蝕。

更換與當(dāng)前設(shè)備具有相同尺寸、結(jié)構(gòu)、金相、壁厚壓力等級、設(shè)計(jì)溫度、熱處理等特性的容器或管道	將管道壁厚由8mm變
。為10mm。	原來進(jìn)行的管道應(yīng)力分析可能會因管道變重而失效。
修改過程操作參數(shù)但仍將其保持在原先安全分析所確定的安全操作范圍內(nèi)。	將工藝管道的流速提升至設(shè)定上限以上。	可能會增加沖蝕或者靜電生成。
在保證相同的基本人員架構(gòu)的情況下，將員工從一個倒班組調(diào)換到另一個到班組。	將一個8h倒班制換
為12h倒班制。	需要重新審查同新倒班制度相關(guān)的人為因素（例如，較長時間的倒班間隔所帶來的疲勞問題）。

同類替換和變更的風(fēng)險(xiǎn)不同
變更管理概念
備注：37

同類替代	變更	潛在風(fēng)險(xiǎn)

將過程區(qū)域中的照明設(shè)施更換為同類型和設(shè)計(jì)的裝置	在某一電氣分類區(qū)域中安裝一個新的電燈或者新類型的照明裝置	新安裝或者改裝的裝置可能會違反電氣分類標(biāo)準(zhǔn)，從而增加可燃物泄漏情形下的火災(zāi)或爆炸概率

將過程區(qū)域中的照明設(shè)施更換為同類型和設(shè)計(jì)的裝置	在一個區(qū)域中對照明系統(tǒng)進(jìn)行重新布置以更好的照明工藝設(shè)備	照明布置的變更可能會使得保安脆弱性分析部分失效，可能會影響應(yīng)急響應(yīng)和疏散等問題

采用相同建筑材料來替換化學(xué)物質(zhì)儲存室的風(fēng)化壁板	更換化學(xué)物質(zhì)儲存室的地板，去除儲存間的隔斷	用于防止?jié)撛诓幌嗳菀后w泄漏混合的工程控制失效

采用相同建筑材料來替換化學(xué)物質(zhì)儲存室的風(fēng)化壁板	增大化學(xué)物質(zhì)儲存室的規(guī)模	修改后的噴淋保護(hù)要求可能會超出消防給水的流量/水壓
同類替換和變更的風(fēng)險(xiǎn)不同
變更管理概念
備注：38
?不屬于變更的情況示例：
? 糾正管道和儀表圖上的錯誤
? 采用同樣的規(guī)格重新繞制電機(jī)
? 在不涉及管道改變的情況下接入診斷儀表
不屬于變更的情況
變更管理概念
工藝控制范圍內(nèi)的調(diào)整、設(shè)備設(shè)施維護(hù)或
更換同類型設(shè)備不屬于變更管理的范圍。
備注：39
變更管理程序
備注：40
變更管理制度至少包含以下內(nèi)容：
?明確不同部門的變更管理職責(zé)；
?變更的類型、范圍、程序；
?變更的事項(xiàng)、起始時間；
?變更的技術(shù)基礎(chǔ)、可能帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)；
?消除和控制安全風(fēng)險(xiǎn)的措施；
?是否修改操作規(guī)程；
?變更審批權(quán)限；
?變更實(shí)施后的安全驗(yàn)收等。
企業(yè)應(yīng)建立變更管理制度
變更管理程序
備注：41
企業(yè)應(yīng)建立變更管理制度
?特別提示：
?	并不是所有變更都必須使用同一變更程序。如報(bào)警管理、聯(lián)鎖管理、
承包商管理、關(guān)鍵崗位人事表動管理等，可將該部分內(nèi)容劃歸具體管
理內(nèi)容中，但需在變更管理程序中進(jìn)行說明。
?	專業(yè)變更管理程序應(yīng)當(dāng)包括變更管理的所有基本要求，流程也應(yīng)有風(fēng)險(xiǎn)分析、審批、關(guān)閉等工作環(huán)節(jié)。
?	同類替換和變更的區(qū)分。
?	緊急變更的情形、審批權(quán)限、作何種記錄、何時形成正式文件。
變更管理程序
備注：42
?	部分企業(yè)未將環(huán)保治理項(xiàng)目中的變更項(xiàng)目，
納入企業(yè)變更管理范疇。
?某化工廠應(yīng)環(huán)境保護(hù)部門要求，將丁醛儲罐頂部呼吸閥排出氣體集中用風(fēng)機(jī)抽出送往廢氣處理系統(tǒng)。2015年6月份協(xié)會在現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，丁醛儲罐區(qū)的兩個儲罐壁嚴(yán)重塌陷。經(jīng)分析，儲存系統(tǒng)變更后未對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別并采取控制措施，儲罐液位降到低位時風(fēng)機(jī)未停運(yùn)、風(fēng)機(jī)功率過大等造成儲罐壁塌陷。
關(guān)注環(huán)保治理改造引發(fā)的變更管理失效事故
變更管理程序
備注：43
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查
和試車
驗(yàn)收和
關(guān)閉
識別 哪些改變屬于變更范疇
界定 哪些變更需要進(jìn)行變更管理
內(nèi)容 包括變更原因、變更范圍、變更方案
變更管理程序
備注：44
?	變更的方案應(yīng)包括至少以下內(nèi)容
?	變更原因
?	變更可能會引起的潛在安全、健康或環(huán)境影響
?	永久變更還是臨時變更
?	如果是臨時變更，變更的時限
?	確定變更所需的適當(dāng)培訓(xùn)
?	提供變更所需資料
變更管理程序
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查
和試車
驗(yàn)收和
關(guān)閉
備注：45
風(fēng)險(xiǎn)分析目的和途徑
? 用于識別所申請變更的潛在危害。
? 識別變更影響的區(qū)域，找出降低風(fēng)險(xiǎn)所需要采取的控制措施。
? 對識別出的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過工程技術(shù)措施、管理措施、培訓(xùn)教育措施、個體防護(hù)等途
徑控制各種風(fēng)險(xiǎn)。

? 風(fēng)險(xiǎn)評估人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)合格。重大變更風(fēng)險(xiǎn)分析應(yīng)由專業(yè)小組進(jìn)行，并出具變更風(fēng)
險(xiǎn)評估結(jié)論。
變更管理程序
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查
和試車
驗(yàn)收和關(guān)
閉
備注：46
常用的風(fēng)險(xiǎn)分析方法有：
? （1）工作危害分析（JHA）；
? （2）安全檢查表分析（SCL）；
? （3）預(yù)危險(xiǎn)性分析（PHA）；
? （4）危險(xiǎn)與可操作性分析（HAZOP）；
? （5）失效模式與影響分析（FMEA）；
? （6）故障樹分析（FTA）；
? （7）事件樹分析（ETA）；
? （8）作業(yè)條件危險(xiǎn)性分析（LEC）等方法。
?質(zhì)量參差不齊
?HAZOP方法培訓(xùn)
?HSE部門參與、監(jiān)督
?分析耗時耗力
?危險(xiǎn)程度評估、分級
?低風(fēng)險(xiǎn)變更采用審查表
變更管理程序
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查
和試車
驗(yàn)收和關(guān)
閉
備注：47
變更風(fēng)險(xiǎn)評估表（列舉HAZOP分析表）
節(jié)點(diǎn)名稱	節(jié)點(diǎn)名稱									
研究日期	研究日期									
參加人員	參加人員									
節(jié)點(diǎn)描述	節(jié)點(diǎn)描述									
設(shè)計(jì)意圖	設(shè)計(jì)意圖									
運(yùn)行條件	運(yùn)行條件									
流程圖	流程圖									
序號	偏離	原因	后果	L	S	RR	安全
措施	RR1	建議
措施	RR2
1										
2										
3

變更管理程序
備注：48
變更管理程序
變更編號			裝置/部門	裝置/部門	裝置/部門	裝置/部門			
變更名稱									
參加審核人員									
屬地負(fù)責(zé)人						日期	日期		
設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面	設(shè)計(jì)變化	-標(biāo)識出本變更影響了哪些方面
流量		物理特性	物理特性		反應(yīng)速率	反應(yīng)速率	反應(yīng)速率	反應(yīng)速率	
能力		新設(shè)備	新設(shè)備		.建造材料	.建造材料	.建造材料	.建造材料	
電氣		設(shè)計(jì)條件	設(shè)計(jì)條件		部件修改	部件修改	部件修改	部件修改	
管路		壓力/真空	壓力/真空		設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)	設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)	設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)	設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)	
溫度		操作條件	操作條件		介質(zhì)或成分	介質(zhì)或成分	介質(zhì)或成分	介質(zhì)或成分	
支撐		報(bào)警/聯(lián)鎖和停車設(shè)定值或量程	報(bào)警/聯(lián)鎖和停車設(shè)定值或量程		閥門類型	閥門類型	閥門類型	閥門類型	
轉(zhuǎn)速		頻率	頻率		試驗(yàn)條件	試驗(yàn)條件	試驗(yàn)條件	試驗(yàn)條件	
結(jié)構(gòu)		混合流體	混合流體		控制系統(tǒng)變化	控制系統(tǒng)變化	控制系統(tǒng)變化	控制系統(tǒng)變化	
順序控制		液位測量/指示	液位測量/指示		DCS操作	DCS操作	DCS操作	DCS操作

變更風(fēng)險(xiǎn)檢查表
備注：49
變更管理程序
過程風(fēng)險(xiǎn)	-標(biāo)識出包含哪些危害	過程風(fēng)險(xiǎn)	-標(biāo)識出包含哪些危害	過程風(fēng)險(xiǎn)	-標(biāo)識出包含哪些危害	過程風(fēng)險(xiǎn)	-標(biāo)識出包含哪些危害	過程風(fēng)險(xiǎn)	-標(biāo)識出包含哪些危害	過程風(fēng)險(xiǎn)	-標(biāo)識出包含哪些危害
兩相		溢流		檢修通道或操
作空間	
易燃		有毒		聚合	
儀表信號異常		超壓		設(shè)備故障	
清空		點(diǎn)火源		火災(zāi)與爆炸	
回流		真空形成		失電	
阻塞		超溫		公用工程停供	
震動		污染		化學(xué)反應(yīng)	
疲勞		液泛		電機(jī)過載	
噴濺		旁通閥門		跳停失效	
靜電		虹吸效應(yīng)		閥門設(shè)定錯誤	
泄漏		竄氣		熱循環(huán)	
沖蝕		采樣		腐蝕	
沉淀		喘振		結(jié)垢	
控制系統(tǒng)故障		短路/斷路		其他（請指明
）

備注：50
變更管理程序
環(huán)境-標(biāo)識出涉及到哪些環(huán)境問題	環(huán)境-標(biāo)識出涉及到哪些環(huán)境問題	環(huán)境-標(biāo)識出涉及到哪些環(huán)境問題	環(huán)境-標(biāo)識出涉及到哪些環(huán)境問題	環(huán)境-標(biāo)識出涉及到哪些環(huán)境問題	環(huán)境-標(biāo)識出涉及到哪些環(huán)境問題
泄壓排放		混合排放物		雨水	
毒性		區(qū)域劃分		噪聲	
氣體排放		固體處理		廢棄物處理	
氣味		廠區(qū)排水		易燃性	
液體排放		可見影響		氣體檢測	
大氣排放		排放物處理		跑冒預(yù)防與控制	
輻射		其他（請指明
）			
備注：51
保護(hù)措施-標(biāo)識出危害削減措施	保護(hù)措施-標(biāo)識出危害削減措施	保護(hù)措施-標(biāo)識出危害削減措施	保護(hù)措施-標(biāo)識出危害削減措施	保護(hù)措施-標(biāo)識出危害削減措施	保護(hù)措施-標(biāo)識出危害削減措施
管理程序		等待工單		建造材料	
操作手冊		報(bào)警與聯(lián)鎖		限流孔板	
檢驗(yàn)		管道支撐		隔斷與泄放	
應(yīng)急響應(yīng)		使用過濾器		維護(hù)準(zhǔn)備	
隔離		泄放能力		人員保護(hù)	
開車		儀表及其旁路		狀態(tài)監(jiān)控	
停車		工廠告示		爆炸危險(xiǎn)區(qū)域
劃分	
備件		防凍措施		接地與跨接	
防火披覆		進(jìn)入/撤離		放空與溢流	
備用		照明		安全/環(huán)境/商務(wù)完整性等級	
消防		鎖定設(shè)施		存儲罐區(qū)圍堰	
火炬		保溫、保冷//
伴熱		報(bào)警優(yōu)先級	
沖洗/吹掃		定量風(fēng)險(xiǎn)分析		設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)	
培訓(xùn)		膨脹節(jié)補(bǔ)償		熱釋放	
變更管理程序
備注：52
大連中石油國際儲運(yùn)公司輸油管道“7·16”爆炸著火事故
?	2010年7月16日晚18時許，位于遼寧省大連市大窯灣保稅港區(qū)的大連中石油國際儲運(yùn)有限公司原油罐區(qū)輸油管道發(fā)生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火災(zāi)，事故造成103#原油儲罐和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴(yán)重?fù)p壞，原油流入附近海域，造成環(huán)境污染。事故還造成1名作業(yè)人員失蹤，滅火過程中1名消防戰(zhàn)士犧牲。
變更管理程序
備注：53
大連中石油國際儲運(yùn)公司輸油管道“7·16”爆炸著火事故
?變更管理不善。此次作業(yè)，加劑工藝發(fā)生了變更，原油硫化氫脫除劑生產(chǎn)廠家由瑞士SGS公司改為天津輝盛達(dá)公司，硫化氫脫除劑的活性組分由有機(jī)胺類變更為雙氧水，但是事故單位沒有針對這一變更進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，沒有制定完善的加劑方案。
?輸油管內(nèi)高濃度的雙氧水與原油和水接觸發(fā)生放熱反應(yīng)，致使管內(nèi)溫度升高。
變更管理程序
備注：54
有機(jī)胺類
雙氧水
變更
變更管理——助劑變更
大連中石油國際儲運(yùn)公司輸油管道“7·16”爆炸著火事故
?在溫度升高的情況下，雙氧水與管壁接觸，亞鐵離子促進(jìn)雙氧水的分解，使管內(nèi)溫度和壓力加速升高，形成“分解-管內(nèi)溫度壓力升高-分解加快
-管內(nèi)溫度、壓力快速升高”的連續(xù)循環(huán)，引起輸油管道中雙氧水發(fā)生
爆炸，原油泄漏，引發(fā)火災(zāi)。
變更管理程序
備注：55
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查和試車
驗(yàn)收和關(guān)閉
?	經(jīng)過適當(dāng)?shù)膶I(yè)專家或?qū)I(yè)領(lǐng)域工程師、申請單位、主管部門和其他
利益相關(guān)方的審核；免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理；
?	變更方案必須經(jīng)過授權(quán)的人員對變更隱含的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審核
?	變更方案由授權(quán)的人員批準(zhǔn)
?	如果有必要，進(jìn)行進(jìn)一步的工程設(shè)計(jì)
變更管理程序
備注：56
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查和試車
驗(yàn)收
和關(guān)閉
設(shè)備和工藝變更按照施工作
業(yè)程序進(jìn)行管控
變更批準(zhǔn)后，由企業(yè)主管部
門負(fù)責(zé)實(shí)施。沒有經(jīng)過審查和批準(zhǔn)，任何臨時性變更都不得超過原批準(zhǔn)范圍和期限。
變更管理程序
備注：57
變更申請	風(fēng)險(xiǎn)識別	變更審批	變更實(shí)施
完工檢查和試車
驗(yàn)收和關(guān)閉
1998年到2005年之間，美國化學(xué)安全調(diào)查委員會調(diào)查的38起重大事故中，有3
起發(fā)生在工藝設(shè)備的重新開車工藝中，共造成22人死亡，170多人受傷。同樣有數(shù)據(jù)表明，工藝設(shè)備變更后的6個月是事故的多發(fā)期。
?	新的操作規(guī)程
?	缺乏操作經(jīng)驗(yàn)的員工，人為出錯幾率增加
?	工廠處于不穩(wěn)定的條件下
?	首次引入新的危險(xiǎn)能量或化學(xué)品
?培訓(xùn)和告知 ?開車前檢查
變更管理程序
備注：58
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查和試車
驗(yàn)收
和關(guān)閉
驗(yàn)收什么：
?是否對安全、環(huán)保造成影響
?風(fēng)險(xiǎn)評估安全措施是否到位
?變更效果是否達(dá)到預(yù)
期目標(biāo)
關(guān)閉條件：
?過程安全信息更新
?變更手續(xù)、材料歸檔
?關(guān)閉確認(rèn)簽字并登記
變更結(jié)束后，企業(yè)主管部門應(yīng)對變更實(shí)施情況進(jìn)行驗(yàn)收并形成報(bào)告，及時通知相關(guān)部門和有關(guān)人員。相關(guān)部門收到變更驗(yàn)收報(bào)告后，要及時更新安全生產(chǎn)信息，載入變更管理檔案。
變更管理程序
備注：59
文件名稱	完成確認(rèn)	文件名稱	文件名稱	完成確認(rèn)
聯(lián)鎖因果圖		危險(xiǎn)區(qū)域分布圖更新	危險(xiǎn)區(qū)域分布圖更新	
流程圖		風(fēng)險(xiǎn)登記	風(fēng)險(xiǎn)登記	
聯(lián)鎖描述		材料安全數(shù)據(jù)表	材料安全數(shù)據(jù)表	
裝置設(shè)備維修手冊		裝置報(bào)警或聯(lián)鎖值	裝置報(bào)警或聯(lián)鎖值	
裝置技術(shù)手冊		操作規(guī)程或手冊	操作規(guī)程或手冊	
設(shè)備工藝數(shù)據(jù)表（包括儀表工藝數(shù)據(jù)表）		設(shè)備資料：設(shè)備工藝數(shù)據(jù)表，設(shè)備圖紙	設(shè)備資料：設(shè)備工藝數(shù)據(jù)表，設(shè)備圖紙	
原材料規(guī)格數(shù)據(jù)表		儀表電氣的資料	儀表電氣的資料	
裝置應(yīng)急程序		儀表規(guī)格書	儀表規(guī)格書	
產(chǎn)品內(nèi)部制造標(biāo)準(zhǔn)		F&amp;amp;G(火災(zāi)檢測和可燃?xì)怏w和有毒氣體檢測)系統(tǒng)的圖紙和數(shù)據(jù)表	F&amp;amp;G(火災(zāi)檢測和可燃?xì)怏w和有毒氣體檢測)系統(tǒng)的圖紙和數(shù)據(jù)表	
工程標(biāo)準(zhǔn)		安全泄壓 (PSV)	安全泄壓 (PSV)	
總圖		現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案	現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案	
其他				
操作人員培訓(xùn)是否全部完成	操作人員培訓(xùn)是否全部完成	是	□	不需要	□	不需要	□
風(fēng)險(xiǎn)評估建議整改項(xiàng)均已關(guān)閉	風(fēng)險(xiǎn)評估建議整改項(xiàng)均已關(guān)閉	是	□	不需要	□	不需要	□
投用前檢查報(bào)告中的問題已關(guān)閉	投用前檢查報(bào)告中的問題已關(guān)閉	是	□	不需要	□	不需要	□
變更是否經(jīng)過驗(yàn)收評估是否達(dá)到預(yù)期效果	變更是否經(jīng)過驗(yàn)收評估是否達(dá)到預(yù)期效果	是	□	否	□	否	□
負(fù)責(zé)人/日期：		負(fù)責(zé)人/日期：		負(fù)責(zé)人/日期：		負(fù)責(zé)人/日期：		負(fù)責(zé)人/日期：	
變更管理程序
備注：60
?特別提醒：有些變更后果要等到變更實(shí)施后方能顯現(xiàn)出來，存在一定滯后性。如夏季在旁通管路安裝伴熱器。應(yīng)規(guī)定程序仔細(xì)追蹤，直至投用完工。
?臨時變更需在預(yù)定時間到期前辦理變更恢復(fù)手續(xù)，若因故不能恢復(fù)，應(yīng)辦理延期手續(xù)，延期最多不可超過180天。超過180天應(yīng)重新辦理臨時變更申請，或轉(zhuǎn)為永久性變更。
?若變更經(jīng)過很長時間（6個月以上）仍未關(guān)閉，應(yīng)引起高度重視。
變更申請
風(fēng)險(xiǎn)識別
變更審批
變更實(shí)施
完工檢查和試車
驗(yàn)收
和關(guān)閉
變更管理程序
備注：61

變更管理程序
2007年2月16日，美國最大煉油商Valero（瓦萊羅）在Texas州ValeroMcKee的煉油廠發(fā)生重大火災(zāi)?；馂?zāi)發(fā)生在丙烷脫瀝青車間，丙烷（液化氣）從凍裂的彎頭中泄漏出來。該管線從上世紀(jì)90年代初期就停用了。圖中的彎頭處是丙烷泄漏點(diǎn)，停用管線仍然和帶壓管線連在一起。
備注：62
變更管理程序
Valero	McKee的煉油廠沒有辨識出上世紀(jì)90年代初就形成的盲管危害，對比沒有進(jìn)行設(shè)備變更管理，如拆除該管線、用盲板完全隔離或采用防凍凝措施，從而造成火災(zāi)的發(fā)生。如果按照變更程序進(jìn)行操作，就有可能識別出存在“內(nèi)漏”的危害，采取進(jìn)一步的安全措施，從而避免危害的發(fā)生。
備注：63
核實(shí)與測量
1.每月統(tǒng)計(jì)新增變更的數(shù)量；
2.每月統(tǒng)計(jì)過期的臨時變更的數(shù)量；
3.每月統(tǒng)計(jì)緊急變更的數(shù)量；
4.每月統(tǒng)計(jì)變更管理體系失效所導(dǎo)致的事故數(shù)量；
5.每月對變更管理體系運(yùn)行符合性和質(zhì)量檢查一次；
6.每月統(tǒng)計(jì)未完變更數(shù)量的趨勢并進(jìn)行分析；
7.工藝安全信息沒有被更新的百分比；
8.相關(guān)人員沒有得到培訓(xùn)的變更的百分比；
9.應(yīng)當(dāng)歸于變更而被錯誤歸類到同類替換或未被分類的變更申請單百分比；
10.在截止日期前，沒有將臨時采取的措施恢復(fù)到原來的狀態(tài)的百分比。
變更管理程序
備注：64
典型案例分析及共性問題
備注：65
案例	河北克爾化工有限責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故
2012年2月28日上午9時4分左右，河北克爾化工有限責(zé)任公
司生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。
典型事故案例
備注：66
案例	河北克爾化工有限責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故

河北克爾公司一車間用硝酸銨和尿素（實(shí)際生產(chǎn)時用雙氰胺）生產(chǎn)硝酸胍，共有8個反應(yīng)釜，依次為1-8號反應(yīng)釜。生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175 ℃~220℃條件下，經(jīng)8~10小時的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實(shí)際生產(chǎn)過程中，將原料尿素改用雙氰胺，并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時間縮短至5~6小時。
典型事故案例
備注：67
案例	河北克爾化工有限責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故

事故發(fā)生前，一車間有5個反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時，該車間當(dāng)班人員接班時，2個反應(yīng)釜空釜等待投料，3個反應(yīng)釜投料生產(chǎn)；
8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱
油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火；
9時4分，一車間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。
典型事故案例
備注：68
案例	河北克爾化工有限責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故

事故原因初步分析
經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是河北克爾公司一車間的1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。
典型事故案例
備注：69
?這起事故涉及原料變更、控制指標(biāo)變更（提高導(dǎo)熱油溫度變更)、設(shè)備設(shè)施變更。
?企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，隨意將原料尿素變更為雙氰胺使工藝過程由原先的吸熱反應(yīng)，變?yōu)榱朔艧岱磻?yīng)；
?	隨意更改工藝指標(biāo)，提高導(dǎo)熱油溫度(將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)270℃，這是致命的）。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。
?設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無法正常使用時，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時監(jiān)控。
典型事故案例
備注：70
案例反映出：
企業(yè)對安全生產(chǎn)信息不掌握，不知道硝酸胍的爆燃點(diǎn)，不知道變更原料后，從原先的吸熱反應(yīng)，變成了放熱反應(yīng)，盲目提升導(dǎo)熱油的溫度，而對導(dǎo)熱油溫度提升后，導(dǎo)熱油管是否能承受溫度和壓力沒有進(jìn)行分析。
典型事故案例
備注：71
一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。二是企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。
三是車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)邊建設(shè)，安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位。五是安全隱患排查治理不認(rèn)真。
案例	河北克爾化工有限責(zé)任公司“2·28”重大爆炸事故

暴露出的問題
典型事故案例
備注：72
重視和加強(qiáng)變更管理使用新工藝、新設(shè)備、新材料、新方法，如果不事先
進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識和控制，很容易引發(fā)事故，因此必須加強(qiáng)變
更管理。變更管理要有制度。實(shí)施變更前應(yīng)對變更過程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和控制。任何未履行變更程序的變更，不得實(shí)施。
任何超出變更批準(zhǔn)范圍和時限的變更必須重新履行變更程序。
典型事故案例
備注：73
變更管理存在的共性問題案例
? 未建立變更管理制度或制度不健全
? 少數(shù)企業(yè)沒有制定變更管理制度，不知道變更管理的概念，檢查中告訴專家數(shù)年內(nèi)未發(fā)生過任何工藝或設(shè)備變更。
? 某化工公司，未建立變更管理制度，新增加氟硅酸、柴油設(shè)施，但未進(jìn)行設(shè)備變更管理；未對變更內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)分析、控制措施進(jìn)行審批。
? 某化工公司，未建立變更審批表,變更對操作規(guī)程中不進(jìn)行修改。如
氨站設(shè)置了緊急切斷閥和聯(lián)鎖，操作規(guī)程沒有進(jìn)行修訂。
備注：74
變更管理存在的共性問題案例
? 未開展變更風(fēng)險(xiǎn)分析或風(fēng)險(xiǎn)控制措施不落實(shí)。

? 某石化公司第一聯(lián)合車間網(wǎng)上辦理的工藝變更“300萬噸/年渣油加氫脫硫裝置加熱爐瓦斯壓力低低停爐聯(lián)鎖動作壓力開關(guān)單點(diǎn)控制聯(lián)鎖改為三取二”項(xiàng)目、設(shè)備變更項(xiàng)目“27萬硫磺增加天然氣線”時，選擇風(fēng)險(xiǎn)分析及評價為“否”，未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。
? 某聯(lián)合車間變更項(xiàng)目“三催化視頻監(jiān)控系統(tǒng)改造”、變更項(xiàng)目“三催
化氣壓機(jī)組油站小透平更換為電機(jī)”申請單，“工藝風(fēng)險(xiǎn)分析”欄填寫為“否”，未提供其他風(fēng)險(xiǎn)分析材料。
備注：75
? 變更管理意識嚴(yán)重不足，未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度并履行變更管理程序現(xiàn)象普遍存在。

?某石化公司“干燥機(jī)M-621-2出料端密封改造”的設(shè)備變更，未履行變更
手續(xù)。未對PTA裝置氧化工段2019年1月28日的工藝變更進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。
?某石化公司儲運(yùn)裝置實(shí)施“尾氣回收治理項(xiàng)目”，無設(shè)備變更相關(guān)記錄。
?某碼頭公司“RAF管輸至南—4#泊位直接裝船管線加裝跨線”設(shè)備變更完成后，未對相關(guān)規(guī)程、圖紙資料進(jìn)行修改。
變更管理存在的共性問題案例
備注：76
? 變更管理意識嚴(yán)重不足，未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度并履行變更管理程序現(xiàn)象普遍存在。

?	某石化公司2.5萬噸/年硫酸提濃裝置高位槽旁安裝一臺空氣儲氣罐、異辛烷裝置安裝一臺中和池水泵，未執(zhí)行變更程序。
?	某石化公司原設(shè)計(jì)V-3602異丁烷塔回流罐液位控制為自動調(diào)節(jié)，現(xiàn)企業(yè)變更為手動控制，未履行變更手續(xù)。免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理。
?	某瀝青公司兩項(xiàng)改造（出裝置閥組處伴熱蒸汽給氣閥更換為法蘭連接閥門，一、二級電脫鹽注水單向閥增加副線）均未履行變更審批程序。
變更管理存在的共性問題案例
備注：免費(fèi)資料關(guān)注公眾號:安全生產(chǎn)管理
? 變更管理意識嚴(yán)重不足，未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度并履行變更管理程序現(xiàn)象普遍存在。

某合成氨公司，將一期造氣車間12#爐出口爆破片更換為封堵，無任何變更手續(xù)。
變更管理存在的共性問題案例
備注：78
① 明確變更管理的范疇
?“改變”與“變更”
?	界定變更程序管理范圍
③ 變更的類別和工作流程
?一般變更、臨時變更、緊急變更
?	變更工作流程的6個環(huán)節(jié)節(jié)
② 辨識變更帶來的風(fēng)險(xiǎn)
?破壞原有的保護(hù)措施
?給系統(tǒng)引入新的風(fēng)險(xiǎn)
④ 易被忽視/失控的環(huán)節(jié)
?變更管理中的常見問題和難點(diǎn)
?相應(yīng)的解決手段
變更管理
據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的過程安全事故是由“不恰當(dāng)?shù)淖兏币鸬模?
課程回顧
備注：79
運(yùn)營
商業(yè)
戰(zhàn)略
財(cái)務(wù)
? 企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理體系，不僅僅是HSE方面

? 涉及企業(yè)所有部門和人員
企業(yè)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)
課程回顧
備注：80
企業(yè)主體責(zé)任
生產(chǎn)制造
管生產(chǎn)必須管安全
崗位SOP
? 現(xiàn)場隱患排查治理
? 突發(fā)事件應(yīng)急處置
? 新技術(shù)試生產(chǎn)的安全
? 操作規(guī)程和開停工方案的有效性
采購和銷售
? 化學(xué)品采購和銷售的合
規(guī)性
? 原輔材料、設(shè)備及配件的質(zhì)量
? 承運(yùn)商的安全資質(zhì)審查
? 化學(xué)品倉庫安全
規(guī)劃計(jì)劃
人力資源
安全文化引領(lǐng)、績效考核、培訓(xùn)教育效果、支持HSE
財(cái)務(wù)
? 對安全生產(chǎn)費(fèi)用提取，使
用合規(guī)性負(fù)責(zé)
? 隱患治理費(fèi)用的資金落實(shí)
研發(fā)設(shè)計(jì)
責(zé)
? 制造技術(shù)要求負(fù)責(zé)
建設(shè)項(xiàng)目、設(shè)計(jì)
?對指定的安全生產(chǎn)的適裝置合裝置的原料、生產(chǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)
?對新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)工藝路線的安全可行性負(fù)責(zé)
部門
? 功能安全（對機(jī)器設(shè)備/電氣/儀表等安全運(yùn)行
? 設(shè)備隱患排查治理
? 設(shè)備檢修中的作業(yè)安全
設(shè)備
工程
建設(shè)
? 項(xiàng)目承包商的資質(zhì)審查、質(zhì)量
? 施工安全監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)評估、措施落實(shí)
? 合規(guī)性負(fù)責(zé)
? 本質(zhì)安全形設(shè)計(jì)終生負(fù)
課程回顧
備注：81
90%X90%X90%X90%X90%=59%
0.59
0.66
0.73
0.81
0.9
00.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.91
公司
行政部
倉儲部
設(shè)備部
安保部
變更管理制度執(zhí)行力
只有90%的工作業(yè)績是不能滿足安全和環(huán)保要求的?。?！
課程回顧
備注：82
各地各級領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，牢固樹立發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價這個觀念，這個觀念一定要非常明確、非常強(qiáng)烈、非常堅(jiān)定，要將其作為一條不可逾越的紅線，不能有帶血的生產(chǎn)總值。
 
 ——
備注：83
思考
? 您認(rèn)為你們單位目前的變更管理存在哪些不足？
? 如何管控變更風(fēng)險(xiǎn)？
課程回顧
備注：84
Any questions?
問題
備注：85
謝	謝!
備注：86

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