施工（總承包）單??? ? 位

安裝拆卸單位

工具名稱

作業(yè)類型

□? 安裝作業(yè)

□? 拆卸作業(yè)

?

依據(jù)本建筑施工工具式腳手架安裝使用說明書及工程特點編制此專項施工方案，方案內(nèi)容符合建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范的要求。

茲報驗：

附件:

□?????? 1、建筑施工工具式腳手架安裝專項施工方案及應(yīng)急救援預案及評審意見

□?????? 2、建筑施工工具式腳手架拆卸專項施工方案及應(yīng)急救援預案及評審意見

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安裝（拆卸）單位編制人（簽字）：

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年?? 月? 日

安裝單位專業(yè)技術(shù)人員審查意見：

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審核人（簽字）：

年?? 月? 日

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安裝（拆卸）單位技術(shù)負責人意見：

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安裝（拆卸）單位技術(shù)負責人（簽字）：????????????????????? 安裝單位（章）

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年?? 月? 日