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| 工作票編號 |
| 申請部門 |
| 申請人 |
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| 用火部位及內容 |
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| 用 火 人 |
| 特殊工種類別及編號 |
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| 監(jiān) 火 人 |
| 監(jiān)火人員工種 |
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| 采樣分析數(shù)據(jù) | 分析項目 | 可燃氣 | 有毒氣 |
| 采樣時間 | 采樣地點 | 分析人 |
| 分析結果 |
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| 用火時間 | 年 月 日 時 分至???? 年 月 日 時 分 |
| 序號 | 用? 火? 主? 要? 安? 全? 措? 施 | 確認人簽字 |
| 1 | 用火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件 |
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| 2 | 斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（?? ）塊 |
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| 3 | 用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔。 |
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| 4 | 罐區(qū)內用火點同一圍堰內和防火間距內的油罐不得進行脫水作業(yè) |
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| 5 | 高處作業(yè)應采取防火花飛濺措施 |
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| 6 | 清除用火點周圍易燃物 |
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| 7 | 電焊回路線應接在焊件上，電線不得穿過下水井或與其他設備搭接 |
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| 8 | 乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的垂直距離不得少于10米 |
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| 9 | 現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（? ）臺，鐵鍬（? ）把，石棉布（）塊 |
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| 10 | 其他安全措施 |
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| 危害識別：
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| 用火部門意見 | 相關單位意見 | 安全部門意見 | 總經(jīng)理助理審批意見 |
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| 完工驗收 | 年?? ? 月?? 日?? 時?? 分 | 用火部門專職安全員簽名： |
有限空間作業(yè)票
工作票的種類及適用范圍
