一、報(bào)告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）報(bào)告開篇

2023年7月7日19時(shí)12分許，位于南翔鎮(zhèn)永樂村271號的上海凱波電纜特材股份有限公司三車間內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2023〕5號）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2020〕24號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)、南翔鎮(zhèn)人民政府，并邀請區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

（二）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般等級的機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海凱波電纜特材股份有限公司（以下簡稱“凱波公司”），類型：股份有限公司（非上市、國有控股），注冊地址：上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)永樂村271號，法定代表人：許偉斌，注冊資本：人民幣9000.0000萬元整，成立日期：1989年9月4日，營業(yè)期限：1989年9月4日至2029年3月16日，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：塑料制品制造；塑料制品銷售；橡膠制品制造；橡膠制品銷售；機(jī)械設(shè)備銷售；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；新材料技術(shù)推廣服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）?許可項(xiàng)目：貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）

（一）事故設(shè)備情況

發(fā)生事故的設(shè)備為凱波公司三車間內(nèi)的4軸碼垛機(jī)器人（以下簡稱“碼垛機(jī)”），碼垛機(jī)與包裝機(jī)組成自動(dòng)流水線，包裝機(jī)將硅烷裝入包裝袋抽真空后，通過輸送帶將包裝好的硅烷輸送到碼垛機(jī)處，碼垛機(jī)再將包裝好的硅烷一袋一袋碼到托盤上。

包裝好的硅烷在輸送往碼垛機(jī)時(shí)個(gè)別硅烷包裝袋會(huì)發(fā)生漏氣現(xiàn)象（通常稱之為“軟包”），碼垛機(jī)無法識(shí)別軟包，需要人工識(shí)別并去拿掉軟包。

凱波公司制定有《自動(dòng)碼垛操作規(guī)程》，操作規(guī)程第5.1條規(guī)定“設(shè)備運(yùn)行過程中，嚴(yán)禁任何身體部位進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部”；第5.5條規(guī)定“當(dāng)碼垛發(fā)現(xiàn)有軟包時(shí)，必須關(guān)閉機(jī)械手和輸送帶電源，掛好有人作業(yè)，嚴(yán)禁合閘的警示牌”。

（三）事故單位安全管理情況

凱波公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任體系（包括各部門及全員安全責(zé)任清單）及各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定了各崗位安全操作規(guī)程，提供了2023年度簽訂的公司安全生產(chǎn)和消防安全工作責(zé)任書、日常安全檢查記錄、員工三級安全教育卡及日常安全教育培訓(xùn)記錄、應(yīng)急預(yù)案演練記錄。凱波公司于2022年1月30日被核準(zhǔn)為工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級企業(yè)。

發(fā)生事故的三車間隸屬于生產(chǎn)部，凱波公司安全責(zé)任清單中明確了生產(chǎn)部經(jīng)理、車間主任、車間組長以及安全部經(jīng)理、安全主管的安全生產(chǎn)檢查和對檢查出的隱患進(jìn)行處理的責(zé)任，但直到本次事故發(fā)生，碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域存在的事故隱患一直未被發(fā)現(xiàn)并排除。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月7日,逄洪君當(dāng)日工作時(shí)間為早7時(shí)30分至晚19時(shí)50分，工作是為產(chǎn)品貼標(biāo)簽、使用電動(dòng)叉車運(yùn)送碼垛好的產(chǎn)品及處理碼垛機(jī)故障（如移除軟包等）。

通過車間監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：

19時(shí)10分30秒，逄洪君在碼垛機(jī)東側(cè)及南側(cè)護(hù)欄外觀察碼垛機(jī)作業(yè)。

19時(shí)11分20秒，逄洪君摁下東側(cè)護(hù)欄上的碼垛機(jī)停止開關(guān)，從碼垛機(jī)產(chǎn)品觀察位進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域?qū)⑤斔蛶系?袋硅烷進(jìn)行了調(diào)整，而后離開碼垛機(jī)至東側(cè)護(hù)欄外重新開啟碼垛機(jī)。

19時(shí)12分20秒，逄洪君走到碼垛機(jī)北側(cè)，從碼垛機(jī)托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域。

19時(shí)12分47秒，逄洪君剛爬上托盤輸送帶時(shí)，被正在工作的碼垛機(jī)機(jī)械爪壓到頭背部。

（二）應(yīng)急救援情況

19時(shí)15分40秒，同為三車間包裝工的蔡盛利看到碼垛機(jī)停止工作，前往查看發(fā)現(xiàn)逄洪君被碼垛機(jī)機(jī)械爪壓住，蔡盛利連忙關(guān)閉碼垛機(jī)總電源并大聲呼救，車間內(nèi)的其他同事聽到呼救后趕到事發(fā)現(xiàn)場，其中有同事?lián)艽蛄恕?20”“119”求救，并找來了公司機(jī)修工開始拆除碼垛機(jī)機(jī)械爪。8時(shí)許，“119”消防救援人員趕到現(xiàn)場，與凱波公司機(jī)修工一起把碼垛機(jī)機(jī)械爪破拆后，將逄洪君救出，經(jīng)“120”救護(hù)人員現(xiàn)場檢查，逄洪君已經(jīng)死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：逄洪君，男，47歲，漢族，遼寧省鞍山市人。系凱波公司三車間碼垛機(jī)包裝工，與凱波公司簽訂有勞動(dòng)合同。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣26萬元（不包括工傷保險(xiǎn)賠付費(fèi)用）。

五、鑒定意見及事故現(xiàn)場情況

（一）鑒定意見

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊(duì)出具的《居民死亡確認(rèn)書》確認(rèn)，逄洪君死亡原因?yàn)椤皠?chuàng)傷性休克”。

（二）事故現(xiàn)場情況

凱波公司三車間南側(cè)安裝有一臺(tái)碼垛機(jī)，碼垛機(jī)與西側(cè)包裝機(jī)通過輸送帶連接，碼垛機(jī)外圍安裝有護(hù)欄（見圖1）；碼垛機(jī)外圍護(hù)欄安全門位于護(hù)欄南側(cè)（見圖2）；東側(cè)外圍護(hù)欄上有設(shè)備操作開關(guān)（見圖3）；外圍護(hù)欄另有三處缺口能進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域，分別是產(chǎn)品觀察位（見圖4）、產(chǎn)品貼標(biāo)區(qū)（見圖5）、托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙（見圖6），三處缺口處均未安裝防護(hù)措施，也未設(shè)置安全警示禁止標(biāo)志；托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙寬50厘米；碼垛機(jī)機(jī)械爪部分被拆除，停于輸送帶上方，輸送帶上留有未抓取的袋裝硅烷（見圖7）；碼垛機(jī)碼料區(qū)留有未裝滿的托盤（見圖8）。

六、事故原因分析

（一）直接原因分析

碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域防護(hù)設(shè)施存在缺失，有三處缺口能進(jìn)入正在運(yùn)行的碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域；逄洪君缺乏安全意識(shí)及安全知識(shí)，違反《自動(dòng)碼垛操作規(guī)程》，在碼垛機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，通過碼垛機(jī)托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙（非正常入口）進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域，被碼垛機(jī)機(jī)械爪壓到頭背部導(dǎo)致死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.凱波公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除碼垛機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患。碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域防護(hù)設(shè)施存在缺失的事故隱患長期存在，安全防護(hù)形同虛設(shè)，且未在護(hù)欄缺口處設(shè)置安全警示禁止標(biāo)志，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.凱波公司教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的工作缺失，向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施的工作缺失。對員工違章進(jìn)入碼垛機(jī)作業(yè)范圍的行為失查失管，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

3.凱波公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作開展不到位。班組及部門級培訓(xùn)缺乏針對性，未能保證從業(yè)人員具備本崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全意識(shí)，致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

七、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.建議免于追究責(zé)任人員

（1）逄洪君，凱波公司三車間包裝工。缺乏安全意識(shí)及安全知識(shí)，違反《自動(dòng)碼垛操作規(guī)程》，在碼垛機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，通過碼垛機(jī)托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙（非正常入口）進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域，被碼垛機(jī)機(jī)械爪壓到頭背部導(dǎo)致死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于逄洪君已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.建議給予行政處罰責(zé)任人員

（2）劉紅福，凱波公司生產(chǎn)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)部的日常管理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本部門的事故隱患排查治理工作開展不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，未有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（3）趙建宏，凱波公司安全環(huán)境部副經(jīng)理（主持工作）。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司車間的事故隱患排查工作督促開展不力，未能及時(shí)排查生產(chǎn)過程中存在的事故隱患，對公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作組織開展不到位，致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定分別對劉紅福、趙建宏給予行政處罰。

3.建議其他處理責(zé)任人員

（4）池賢慶，凱波公司三車間組長。日常隱患排查工作缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中存在的事故隱患；未有效監(jiān)督、教育班組成員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（5）顧守操，凱波公司三車間車間主任。日常車間內(nèi)隱患排查工作缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患；未有效監(jiān)督、教育車間員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（6）金建宏，凱波公司安全專員。對公司事故隱患排查治理工作缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改生產(chǎn)過程中存在的事故隱患；對公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位，致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成凱波公司依據(jù)本單位的相關(guān)規(guī)定分別對池賢慶、顧守操、金建宏進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

凱波公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除碼垛機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作開展不到位，未能保證從業(yè)人員具備本崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全意識(shí)，致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn)；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的工作缺失，向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施的工作缺失，對員工違章進(jìn)入碼垛機(jī)作業(yè)范圍的行為失查失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對凱波公司給予行政處罰。

八、整改防范措施建議

凱波公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對本次事故暴露出的問題開展一次全員專題安全警示教育；要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，切實(shí)提升公司管理層安全生產(chǎn)管理水平，確保從業(yè)人員具備本崗位必要的安全意識(shí)及安全生產(chǎn)知識(shí)；要進(jìn)一步加強(qiáng)對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)管和區(qū)域管控力度，嚴(yán)肅查處違章行為，堅(jiān)決杜絕作業(yè)現(xiàn)場規(guī)章制度有章不循的情況發(fā)生；要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理制度，在全公司開展全面徹底地事故隱患排查治理行動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患，提升公司本質(zhì)安全水平，切實(shí)保障安全生產(chǎn)，防止事故的再次發(fā)生。