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嘉定南翔上海凱波電纜特材股份有限公司“7·7”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

  
評論: 更新日期:2024年11月28日

一、報(bào)告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定

(一)報(bào)告開篇

2023年7月7日19時(shí)12分許,位于南翔鎮(zhèn)永樂村271號的上海凱波電纜特材股份有限公司三車間內(nèi),發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府規(guī)〔2023〕5號)和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》(嘉府發(fā)〔2020〕24號),由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)、南翔鎮(zhèn)人民政府,并邀請區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

(二)事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,這是一起一般等級的機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

(一)事故單位情況

上海凱波電纜特材股份有限公司(以下簡稱“凱波公司”),類型:股份有限公司(非上市、國有控股),注冊地址:上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)永樂村271號,法定代表人:許偉斌,注冊資本:人民幣9000.0000萬元整,成立日期:1989年9月4日,營業(yè)期限:1989年9月4日至2029年3月16日,經(jīng)營范圍:一般項(xiàng)目:塑料制品制造;塑料制品銷售;橡膠制品制造;橡膠制品銷售;機(jī)械設(shè)備銷售;技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;新材料技術(shù)推廣服務(wù)。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))?許可項(xiàng)目:貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng),具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))

(一)事故設(shè)備情況

發(fā)生事故的設(shè)備為凱波公司三車間內(nèi)的4軸碼垛機(jī)器人(以下簡稱“碼垛機(jī)”),碼垛機(jī)與包裝機(jī)組成自動(dòng)流水線,包裝機(jī)將硅烷裝入包裝袋抽真空后,通過輸送帶將包裝好的硅烷輸送到碼垛機(jī)處,碼垛機(jī)再將包裝好的硅烷一袋一袋碼到托盤上。

包裝好的硅烷在輸送往碼垛機(jī)時(shí)個(gè)別硅烷包裝袋會(huì)發(fā)生漏氣現(xiàn)象(通常稱之為“軟包”),碼垛機(jī)無法識(shí)別軟包,需要人工識(shí)別并去拿掉軟包。

凱波公司制定有《自動(dòng)碼垛操作規(guī)程》,操作規(guī)程第5.1條規(guī)定“設(shè)備運(yùn)行過程中,嚴(yán)禁任何身體部位進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部”;第5.5條規(guī)定“當(dāng)碼垛發(fā)現(xiàn)有軟包時(shí),必須關(guān)閉機(jī)械手和輸送帶電源,掛好有人作業(yè),嚴(yán)禁合閘的警示牌”。

(三)事故單位安全管理情況

凱波公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任體系(包括各部門及全員安全責(zé)任清單)及各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,制定了各崗位安全操作規(guī)程,提供了2023年度簽訂的公司安全生產(chǎn)和消防安全工作責(zé)任書、日常安全檢查記錄、員工三級安全教育卡及日常安全教育培訓(xùn)記錄、應(yīng)急預(yù)案演練記錄。凱波公司于2022年1月30日被核準(zhǔn)為工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級企業(yè)。

發(fā)生事故的三車間隸屬于生產(chǎn)部,凱波公司安全責(zé)任清單中明確了生產(chǎn)部經(jīng)理、車間主任、車間組長以及安全部經(jīng)理、安全主管的安全生產(chǎn)檢查和對檢查出的隱患進(jìn)行處理的責(zé)任,但直到本次事故發(fā)生,碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域存在的事故隱患一直未被發(fā)現(xiàn)并排除。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月7日,逄洪君當(dāng)日工作時(shí)間為早7時(shí)30分至晚19時(shí)50分,工作是為產(chǎn)品貼標(biāo)簽、使用電動(dòng)叉車運(yùn)送碼垛好的產(chǎn)品及處理碼垛機(jī)故障(如移除軟包等)。

通過車間監(jiān)控發(fā)現(xiàn):

19時(shí)10分30秒,逄洪君在碼垛機(jī)東側(cè)及南側(cè)護(hù)欄外觀察碼垛機(jī)作業(yè)。

19時(shí)11分20秒,逄洪君摁下東側(cè)護(hù)欄上的碼垛機(jī)停止開關(guān),從碼垛機(jī)產(chǎn)品觀察位進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域?qū)⑤斔蛶系?袋硅烷進(jìn)行了調(diào)整,而后離開碼垛機(jī)至東側(cè)護(hù)欄外重新開啟碼垛機(jī)。

19時(shí)12分20秒,逄洪君走到碼垛機(jī)北側(cè),從碼垛機(jī)托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域。

19時(shí)12分47秒,逄洪君剛爬上托盤輸送帶時(shí),被正在工作的碼垛機(jī)機(jī)械爪壓到頭背部。

(二)應(yīng)急救援情況

19時(shí)15分40秒,同為三車間包裝工的蔡盛利看到碼垛機(jī)停止工作,前往查看發(fā)現(xiàn)逄洪君被碼垛機(jī)機(jī)械爪壓住,蔡盛利連忙關(guān)閉碼垛機(jī)總電源并大聲呼救,車間內(nèi)的其他同事聽到呼救后趕到事發(fā)現(xiàn)場,其中有同事?lián)艽蛄恕?20”“119”求救,并找來了公司機(jī)修工開始拆除碼垛機(jī)機(jī)械爪。8時(shí)許,“119”消防救援人員趕到現(xiàn)場,與凱波公司機(jī)修工一起把碼垛機(jī)機(jī)械爪破拆后,將逄洪君救出,經(jīng)“120”救護(hù)人員現(xiàn)場檢查,逄洪君已經(jīng)死亡。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)傷亡人員情況

死者:逄洪君,男,47歲,漢族,遼寧省鞍山市人。系凱波公司三車間碼垛機(jī)包裝工,與凱波公司簽訂有勞動(dòng)合同。

(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截至目前,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣26萬元(不包括工傷保險(xiǎn)賠付費(fèi)用)。

五、鑒定意見及事故現(xiàn)場情況

(一)鑒定意見

上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊(duì)出具的《居民死亡確認(rèn)書》確認(rèn),逄洪君死亡原因?yàn)椤皠?chuàng)傷性休克”。

(二)事故現(xiàn)場情況

凱波公司三車間南側(cè)安裝有一臺(tái)碼垛機(jī),碼垛機(jī)與西側(cè)包裝機(jī)通過輸送帶連接,碼垛機(jī)外圍安裝有護(hù)欄(見圖1);碼垛機(jī)外圍護(hù)欄安全門位于護(hù)欄南側(cè)(見圖2);東側(cè)外圍護(hù)欄上有設(shè)備操作開關(guān)(見圖3);外圍護(hù)欄另有三處缺口能進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域,分別是產(chǎn)品觀察位(見圖4)、產(chǎn)品貼標(biāo)區(qū)(見圖5)、托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙(見圖6),三處缺口處均未安裝防護(hù)措施,也未設(shè)置安全警示禁止標(biāo)志;托盤庫西邊與輸送帶之間的縫隙寬50厘米;碼垛機(jī)機(jī)械爪部分被拆除,停于輸送帶上方,輸送帶上留有未抓取的袋裝硅烷(見圖7);碼垛機(jī)碼料區(qū)留有未裝滿的托盤(見圖8)。

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六、事故原因分析

(一)直接原因分析

碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域防護(hù)設(shè)施存在缺失,有三處缺口能進(jìn)入正在運(yùn)行的碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域;逄洪君缺乏安全意識(shí)及安全知識(shí),違反《自動(dòng)碼垛操作規(guī)程》,在碼垛機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下,通過碼垛機(jī)托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙(非正常入口)進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域,被碼垛機(jī)機(jī)械爪壓到頭背部導(dǎo)致死亡,是事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因分析

1.凱波公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除碼垛機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患。碼垛機(jī)作業(yè)區(qū)域防護(hù)設(shè)施存在缺失的事故隱患長期存在,安全防護(hù)形同虛設(shè),且未在護(hù)欄缺口處設(shè)置安全警示禁止標(biāo)志,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.凱波公司教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的工作缺失,向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施的工作缺失。對員工違章進(jìn)入碼垛機(jī)作業(yè)范圍的行為失查失管,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

3.凱波公司對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作開展不到位。班組及部門級培訓(xùn)缺乏針對性,未能保證從業(yè)人員具備本崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全意識(shí),致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn),是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

七、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.建議免于追究責(zé)任人員

(1)逄洪君,凱波公司三車間包裝工。缺乏安全意識(shí)及安全知識(shí),違反《自動(dòng)碼垛操作規(guī)程》,在碼垛機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下,通過碼垛機(jī)托盤庫西邊與輸送帶之間的一條縫隙(非正常入口)進(jìn)入碼垛機(jī)工作區(qū)域,被碼垛機(jī)機(jī)械爪壓到頭背部導(dǎo)致死亡,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于逄洪君已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。

2.建議給予行政處罰責(zé)任人員

(2)劉紅福,凱波公司生產(chǎn)部經(jīng)理,負(fù)責(zé)生產(chǎn)部的日常管理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對本部門的事故隱患排查治理工作開展不力,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患,未有效監(jiān)督、教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程,致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

(3)趙建宏,凱波公司安全環(huán)境部副經(jīng)理(主持工作)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對公司車間的事故隱患排查工作督促開展不力,未能及時(shí)排查生產(chǎn)過程中存在的事故隱患,對公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作組織開展不到位,致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定分別對劉紅福、趙建宏給予行政處罰。

3.建議其他處理責(zé)任人員

(4)池賢慶,凱波公司三車間組長。日常隱患排查工作缺失,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中存在的事故隱患;未有效監(jiān)督、教育班組成員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程,致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

(5)顧守操,凱波公司三車間車間主任。日常車間內(nèi)隱患排查工作缺失,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)過程中存在的事故隱患;未有效監(jiān)督、教育車間員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程,致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

(6)金建宏,凱波公司安全專員。對公司事故隱患排查治理工作缺失,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改生產(chǎn)過程中存在的事故隱患;對公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作開展不到位,致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn),對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成凱波公司依據(jù)本單位的相關(guān)規(guī)定分別對池賢慶、顧守操、金建宏進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

凱波公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作缺失,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除碼垛機(jī)作業(yè)過程中存在的事故隱患;對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作開展不到位,未能保證從業(yè)人員具備本崗位必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全意識(shí),致使從業(yè)人員未能認(rèn)識(shí)到工作過程中存在的危險(xiǎn);教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的工作缺失,向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施的工作缺失,對員工違章進(jìn)入碼垛機(jī)作業(yè)范圍的行為失查失管,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對凱波公司給予行政處罰。

八、整改防范措施建議

凱波公司要深刻吸取事故教訓(xùn),針對本次事故暴露出的問題開展一次全員專題安全警示教育;要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,切實(shí)提升公司管理層安全生產(chǎn)管理水平,確保從業(yè)人員具備本崗位必要的安全意識(shí)及安全生產(chǎn)知識(shí);要進(jìn)一步加強(qiáng)對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核,督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)管和區(qū)域管控力度,嚴(yán)肅查處違章行為,堅(jiān)決杜絕作業(yè)現(xiàn)場規(guī)章制度有章不循的情況發(fā)生;要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理制度,在全公司開展全面徹底地事故隱患排查治理行動(dòng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患,提升公司本質(zhì)安全水平,切實(shí)保障安全生產(chǎn),防止事故的再次發(fā)生。

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