2021年8月4日11時30分左右，由臨沂市蘭田路橋有限公司承建的黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程二標(biāo)段項目，工人王承福在項目施工范圍內(nèi)沿高邊坡坡頂往食堂方向行走時墜落至約25米的坡底，造成王承福當(dāng)場死亡的高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失約101.12萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)水利局、區(qū)總工會等部門組成的“黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程‘8.4’高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)泰來水利電力開發(fā)有限公司（簡稱“泰來公司”）

監(jiān)理單位：四川瑞泰項目管理有限公司（簡稱“瑞泰公司”）

施工承包單位：臨沂市蘭田路橋有限公司（簡稱“蘭田公司”）

工程名稱：黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程二標(biāo)段（簡稱“瓦窯堡水庫還建公路二標(biāo)段項目”）

2.工程進度情況：

2018年12月，泰來公司與瑞泰公司簽訂《黔江區(qū)瓦窯堡水庫工程移民安置監(jiān)督評估合同》；

2019年5月，泰來公司與蘭田公司簽訂《黔江區(qū)瓦窯堡水庫還建公路工程二標(biāo)段施工合同》；

2019年8月27日，瑞泰公司瓦窯堡水庫還建公路項目監(jiān)理部向蘭田公司下達工程開工令；

2021年4月7日，瑞泰公司瓦窯堡水庫還建公路項目監(jiān)理部向蘭田公司下達工程復(fù)工令；

2021年8月4日，在施工區(qū)域內(nèi)，作業(yè)人員王承福去往項目部食堂途中發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

蘭田公司：成立于2004年6月9日，注冊資本（人民幣）伍億陸仟萬元整，注冊地址為臨沂市蘭山區(qū)青年路26號，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91371300xxxxxxxx4A，經(jīng)營范圍：公路工程施工總承包壹級；可承擔(dān)單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金5倍的各等級公路及其橋梁、長度3000米及以下的隧道工程的施工；公路路面工程專業(yè)承包壹級……公路路基工程專業(yè)承包壹級……（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。資質(zhì)類別及等級：公路工程施工總承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、公路路基工程專業(yè)承包壹級。法定代表人解文武。實施瓦窯堡水庫還建公路二標(biāo)段項目經(jīng)理為高民吉，該項目實際投資人和實際現(xiàn)場負責(zé)人均為何凌云。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年8月4日上午，黃仕明帶領(lǐng)王承福、蘭支元和陳維強等四人到瓦窯堡大橋4#橋墩裝模。11時25分左右，四人停下工作準(zhǔn)備走路離開施工作業(yè)點到項目部食堂就餐，黃仕明關(guān)閉工地電源，蘭支元和陳維強同行，王承福也跟隨其后。當(dāng)蘭支元和陳維強走到距作業(yè)點約300米處尚未離開施工范圍時，聽到身后邊坡外有異常聲響，兩人轉(zhuǎn)身未發(fā)現(xiàn)王承福，便尋聲查看，發(fā)現(xiàn)王承福從邊坡坡頂處摔落到約25米的坡底，蘭支元、陳維強二人立即趕往坡底查看，同時電話向何凌云報告，并撥打了120急救電話，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效于當(dāng)日11時45分左右死亡，死亡原因為高處墜落致多發(fā)傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人及時撥打了120急救電話，向相關(guān)部門報告了事故發(fā)生情況。

接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、區(qū)水利局、城南街道辦事處等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員及時趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

直接經(jīng)濟損失：約101.12萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如下圖所示。

圖一、事故發(fā)生地遠景（圓圈標(biāo)注處為事發(fā)前工人施工處，方框標(biāo)注處為事故發(fā)生區(qū)域，警示隔離帶為事故發(fā)生后設(shè)置）

圖二、事故發(fā)生處近景（A點為事故發(fā)生時墜落點，B點為事故發(fā)生后死者所在位置，AB相距約25米）

圖三、事故發(fā)生處遠景（A點為事故發(fā)生時墜落點，B點死者墜落后所處位置，曲線為墜落大致路徑，AB間直接距離約25米，直線箭頭為施工便道方向）

圖四、A點為事故發(fā)生處，無任何禁行標(biāo)志和防護措施

圖五、A點為事故發(fā)生處，照片左側(cè)為施工便道，右側(cè)為人行小路，中間為堆砌的亂石和土渣，事發(fā)當(dāng)天無任何隔離防護措施，圖示的隔離警示帶為事故后設(shè)置。

圖六、事故點及踩踏痕跡明顯的臨邊小路

圖七、箭頭所指處踩踏痕跡明顯，為王某沿邊坡行走的小路出口；A點為施工便道外堆放棄土，工人從臨邊坡小路通往A點再下坡，紅色粗曲線為工人行走小路大致軌跡，B點為事發(fā)時死者墜落區(qū)域

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員王承福安全意識淡薄，冒險從臨邊坡小路行走，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

間接原因

蘭田公司：（1）項目安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制嚴(yán)重不落實。變更后的技術(shù)負責(zé)人（2021年4月至今）也是項目的實際負責(zé)人，形成公司將承接的工程項目轉(zhuǎn)包給自然人組織實施的情況。

（2）項目安全管理機構(gòu)不健全。蘭田公司在瓦窯堡水庫還建公路二標(biāo)段項目未設(shè)置專門安全管理機構(gòu)，專職安全管理人員未參加過相關(guān)的安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

（3）對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，未對作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)。

（4）未對作業(yè)區(qū)域施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)過程中存在的安全隱患。未及時發(fā)現(xiàn)并阻止工人長期從邊坡坡頂小路行走，未在施工臨邊區(qū)域設(shè)置禁行標(biāo)志和隔離帶。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)水利局履職情況

通過查閱資料及詢問相關(guān)人員，黔江區(qū)水利局于2021年1月25日印發(fā)了2021年全區(qū)水利安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法工作計劃的通知，明確了對包含瓦窯堡水庫項目在內(nèi)的全區(qū)在建水利工程等安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督管理。2021年3月15日，印發(fā)了黔江區(qū)水利局關(guān)于局領(lǐng)導(dǎo)分工的通知，明確各班子成員的分管科室及業(yè)務(wù)工作。2021年6月至事故發(fā)生前，黔江區(qū)水利局共召開三次黨委會議，均對安全生產(chǎn)工作提出具體要求。2021年6月至事故發(fā)生前，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及科室人員共計對瓦窯堡水庫項目開展安全檢查4次，并對施工單位相關(guān)項目管理人員未在崗履職的問題下發(fā)了整改通知。

（二）黔江區(qū)城南街道辦事處履職情況

通過查閱資料，2021年6月至8月事故發(fā)生前城南街道辦事處召開了4次與轄區(qū)安全生產(chǎn)工作部署會議。2021年6月至8月事故發(fā)生前，城南街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)科室人員對部分生產(chǎn)經(jīng)營單位開展了6次安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患9處，限期要求相關(guān)責(zé)任單位進行了整改。

七、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責(zé)任的單位和個人

1.黔江區(qū)水利局，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2.黔江區(qū)城南街道辦事處，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議由蘭田公司進行責(zé)任追究的人員

黃仕明。蘭田公司實施瓦窯堡水庫還建公路項目專職安全管理人員，不具備公路施工安全管理人員資質(zhì)，未嚴(yán)格落實項目日常安全生產(chǎn)管理，未有效開展生產(chǎn)作業(yè)過程中的隱患排查治理。建議蘭田公司將黃仕明調(diào)離現(xiàn)崗位。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

蘭田公司。項目安全管理機構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條1、第十九條2；專職安全管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款3；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款4；未對作業(yè)區(qū)域施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款5，將承接的工程項目轉(zhuǎn)包給自然人組織實施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款6，蘭田公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項7之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急管理局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

何凌云。蘭田公司實施瓦窯堡水庫還建公路項目技術(shù)負責(zé)人，作為該項目實際投資人、實際現(xiàn)場負責(zé)人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織、制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對本單位的安全生產(chǎn)工作未進行有效督促檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第二項、第三項、第五項8的規(guī)定，何凌云對以上行為負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項9之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急管理局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

蘭田公司應(yīng)當(dāng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕將承包工程違法分包或轉(zhuǎn)包給自然人的行為。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度組織施工，及時組織符合相關(guān)資質(zhì)要求的人員落實到崗；組織制定并嚴(yán)格實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)；嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對作業(yè)區(qū)域進行有效安全管理，加強日常巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改。

黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程二標(biāo)段“8.4”高處墜落事故調(diào)查組

2021年10月27日

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容　生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機制，加強對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

6.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。

7.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項：發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

8.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

9.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：　（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。