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事故根本原因分析

		點擊數(shù)：	更新時間： 2021年09月02日
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事故根本原因分析        （ RCA）
安全提示
培訓(xùn)會場可能出現(xiàn)的安全風(fēng)險

火災(zāi)
地震
其他
如何安全逃離危險區(qū)域

保持鎮(zhèn)靜
有序地從安全通道疏散到緊急集合點

需要達(dá)成的共識……
積極參與：發(fā)言、提問、討論
守時
手機調(diào)成振動檔
休息時場外吸煙
備注：形式是互動的
4
什么是RCA?
每一個問題的發(fā)生都是有原因的 
任何問題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如：

根本原因分析（RCA）就是一個方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。
通過采取措施處理這個/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。

人員受傷
摔倒
地面濕
閥門漏水
密封失效
沒有維修 
5

查清事故發(fā)生的所有根本原因
提出并實施有效的整改措施
以避免問題再次出現(xiàn)。
改進(jìn)管理系統(tǒng)
提升安全文化
RCA目的
6
如何有效地解決問題 - RCA
欣賞并理解他人的見解
別人的想法也同樣有價值的
不要認(rèn)為有唯一正確答案－從同一個窗子可以看到不同的風(fēng)景
接受自己的無知－不要過于相信常識
明確我們的目的/在解決什么問題
對“問題”的界定達(dá)到共識
意識到問題的價值
達(dá)成共識
避免武斷的思維方式和權(quán)威性
尋找證據(jù)
分析因果關(guān)系－創(chuàng)建因果關(guān)系圖
根據(jù)因果關(guān)系制定解決問題的行動計劃
要解決造成問題的原因，采用行之有效的方法

7
RCA的主要步驟
根據(jù)你的經(jīng)驗, 執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？

前提條件
指定一名負(fù)責(zé)人 
確定團隊成員

必要的步驟
步驟 1: 定義問題 
步驟 2: 分析并創(chuàng)建因果關(guān)系圖
步驟 3: 找出根本原因
步驟 4: 確定解決方案
步驟 5: 跟進(jìn)實施效果

備注：2021/9/2
備注：7
8
前提條件: 1
 指定負(fù)責(zé)人（召集人）
 為什么? 
  他是誰？
  他的角色是什么？
為什么: 
 帶領(lǐng)團隊正確的執(zhí)行RCA
誰:   
 熟悉 RCA 方法
 沒有必要是部門經(jīng)理或某方面的專家
做什么: 
 帶領(lǐng)團隊使用正確的分析方法
 確保團隊能夠做出一致的行動方案
前提條件
備注：負(fù)責(zé)人：團體的工作，必須有人組織協(xié)調(diào)
他要非常熟悉rca的流程，但不是事件所涉及方面的專家
組織協(xié)調(diào)
避免決斷
備注：2021/9/2
備注：8
9
前提條件: 2
 確定團隊成員
 他們是誰?
 他們的角色是什么？
誰:   
 與事件相關(guān)的人員
 如果管理人員不是必須的，盡量避免過多的管理層參加
 每次5~10個人, 取決于問題的嚴(yán)重性
做什么: 
 現(xiàn)場調(diào)查 
 執(zhí)行RCA 分析
備注：1. 了解所要分析問題的人
2. 最好有對這個領(lǐng)域有相關(guān)知識和經(jīng)驗的人 
3. 最好有跨部門的人員
4. 如果不是知情人，不建議部門經(jīng)理或主管過多參與
5. 不分級別和職務(wù)，不要進(jìn)行主觀的否定

備注：2021/9/2
備注：9
10

1、定義問題
　　2、分析并創(chuàng)建因果圖
  　3、確定事故根本原因
　　4、確定解決方案
       5、跟進(jìn)實施效果

RCA步驟
11
必要的步驟 (5S)
	
	步驟 1: 定義問題

問題是什么？ 
問題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向
備注：當(dāng)美國國家宇航局開始啟動送宇航員進(jìn)入太空時，他們發(fā)現(xiàn)鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因為墨水不能流出。
     為了解決這個問題，他們花費了十年的時間和1200萬美元。
     他們改進(jìn)了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒?fàn)顟B(tài)和水下使用，它幾乎可以書寫在包括水晶在內(nèi)的所有表面，使用溫度范圍也從零點至300攝氏度以上。
但是
    俄羅斯人怎么做的呢……?
    他們使用鉛筆。
備注：2021/9/2
備注：11
12
定義問題使用的方法（5W）:
事件  （What）:
發(fā)生了什么?
以清晰、準(zhǔn)確為原則
使用3～5個字闡明描述一個“可觀察到”的客觀事實.
該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意
時間  （When）
什么時候發(fā)生的?
地點  （Where）
在哪里發(fā)生的?
人員   ( Who )
誰已經(jīng)被這個事件影響了？－目的不是為了譴責(zé)！
為什么 ( Why ) 
為什么要進(jìn)行RCA分析? 
     列出它們的影響：
人、機、料、法、環(huán)

如何定義問題?
備注：2021/9/2
備注：12
13
步驟2 : 分析和創(chuàng)建因果圖 
邏輯方法：
	 建立因果關(guān)系圖，找到根本原因

步驟包括部分 :
假設(shè)（5M）
收集資料
證明或否定你的假設(shè)
 是否有新的發(fā)現(xiàn)
不要主觀臆斷，憑空猜測
建立因果關(guān)系圖 
備注：2021/9/2
備注：13
14
5M: 
人 – 司機:  經(jīng)驗?
           自身狀況:  酒后, 視力有問題,  疲勞？
物料 – N/A
機械 – 汽車:  剎車, 加速器, 輪胎等	            
方法 – 超速, 超車?
環(huán)境 – 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃等
		         天氣條件: 雨, 雪， 風(fēng), 霧等
			
假  設(shè)
“車掉到溝里”
15
盡可能的收集與此事相關(guān)的事實：
 證明或否定你的假設(shè)
 是否有新的發(fā)現(xiàn)
這些信息將能夠幫助你回答“ 為什么/如何能….?

記錄下正確的和客觀的事實（看到，聽到，讀到……）
使用下面原則：
 不要主觀臆斷，憑空猜測
  避免判斷價值和影響
  每次只闡明一個事實
收集資料
資料從哪里來? 
現(xiàn)場調(diào)查;技術(shù)文件，設(shè)備記錄等等;專家的建議
16
收集資料
如何的做現(xiàn)場調(diào)查?
   收集所有與分析相關(guān)的事實
 從目擊者和當(dāng)事人了解
 從現(xiàn)場狀況
    主要涉及：
－ 事件的具體過程： 發(fā)生的和處理的， 尤其是各種現(xiàn)象和
    行動的先后次序
－ 時間，地點，設(shè)備，人員，等等

客觀公正，不忽略細(xì)節(jié)

17
創(chuàng)建因果關(guān)系圖
因果關(guān)系的常見形式
E1
C

E
C
E
C1
C2

E2
結(jié)果                  原因
一對一

一對多

多對一
18
因果關(guān)系的特性
因果的連續(xù)性
因果關(guān)系可以一直找下去, 我們分析的只是無限因果關(guān)系中的一部分
問題的起點取決于個人的觀點和角度
因果的同一性
每個后果都有造成它的原因
當(dāng)問為何有因時, 原因變成后果
每個后果的形成至少有一個條件的原因、一個行為的原因和管理原因

當(dāng)引起后果的所有原因同時空存在時, 結(jié)果才能夠產(chǎn)生
可以以此來檢查因果關(guān)系的有效性
創(chuàng)建因果關(guān)系圖
19
每一個后果都至少可以找到3個原因：
行為原因
行為的原因 – 是瞬間存在的原因, 它使所有的條件相互作用產(chǎn)生后果
條件的原因 – 先于行為原因之前就已經(jīng)存在
管理的原因 –產(chǎn)生的間接原因,直接原因得以存在的條件。對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯誤；或勞動組織不合理； 
創(chuàng)建因果關(guān)系圖
條件原因
管理原因 
備注： 每次都問自己下面問題： 
 為什么會出現(xiàn)這個問題? (哪些行為原因和條件原因會造成這樣的問題?) 
 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是否是必要的？
 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是不是足夠的？
 記錄所有提出的原因，所有原因都是關(guān)聯(lián)的，
不能與其他原因關(guān)聯(lián)的也許不是原因在最終作圖時刪除不能互相關(guān)聯(lián)的因

備注：2021/9/2
備注：19
20
因果關(guān)系用詞
原因應(yīng)該以名詞＋動詞敘述
每個原因格內(nèi)避免過多詞組，否則可能將多個原因?qū)懭胪粋€格內(nèi); 并且避免使用連詞
形容詞往往反映了武斷分類的思維－不易理解
如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP
應(yīng)該用更具體的描述

創(chuàng)建因果關(guān)系圖
21
檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問題并修改用詞

因果關(guān)系用詞練習(xí)
創(chuàng)建因果關(guān)系圖
房屋倒塌
近期地震多發(fā)
房屋被砸
房屋存在質(zhì)量問題
原因為
房屋的抗震等級沒有達(dá)到防震要求
改

房屋因地震倒塌
最近地震多發(fā)而且房屋被旁邊倒塌的房屋砸到
房屋質(zhì)量差
當(dāng)初設(shè)計房屋時房屋的抗震性差
原因為

多個原因累加
不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系

表述不清晰
22
步驟3 確定事故根本原因
  ‘根本原因’ 是造成這個事件產(chǎn)生的原因。通過有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止或者減輕這個的事件出現(xiàn).
什么是根本原因?
如何定義根本原因?
  在RCA分析中，根本原因就是我們將要采取有效的解決方案避免這個事故再次出現(xiàn)的那些原因
23
步驟 4:  確定解決方案－行動計劃
 基于所選擇的方案，制定行動計劃
 對于每一個方案：
 明確建議采取的行動
 設(shè)定每個任務(wù)的完成期限
 對于每一個行動都指定一名負(fù)責(zé)人

行動方案 2

N°       內(nèi)容              負(fù)責(zé)人     期限        資源

24
確保已經(jīng)制定的行動計劃被順利的執(zhí)行
是否在要求期限內(nèi)
對結(jié)果的衡量方法是否準(zhǔn)確有效
步驟 5:  跟進(jìn)實施效果
選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個行動計劃的實施過程 
回 顧
25
前提條件
定義問題

分析并找到根本原因

確定根本原因

確定行動計劃

跟進(jìn)

5W: 事件 時間, 地方, 人員, 為什么

假設(shè)(5M)
           收集資料
                    創(chuàng)建因果關(guān)系圖
1M:  優(yōu)先矩陣

3W: What, When Who

1V:  驗證

定義負(fù)責(zé)人和團隊成員
26
所有事故都是可以避免的
        所有的問題都是有原因的
               所有的原因都是有辦法解決的

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