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申請(qǐng)單位
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施工單位
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相關(guān)單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)時(shí)間
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年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
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作業(yè)部位
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作業(yè)級(jí)別
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一般（ ） 特殊（ ）
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作業(yè)內(nèi)容
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風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
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風(fēng)險(xiǎn)削減措施
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確認(rèn)（〇/×）
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生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)
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1
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作業(yè)部位附近有排放超出允許濃度范圍的有毒、有害氣體及粉塵排放口
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嚴(yán)禁高處作業(yè)
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2
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特殊高處作業(yè)無作業(yè)方案
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必須提供經(jīng)批準(zhǔn)的作業(yè)方案
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其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：
申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)
風(fēng)險(xiǎn)
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1
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作業(yè)人員身體條件不符合要求
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作業(yè)人員必須定期體檢，不適于高處作業(yè)的人員、不準(zhǔn)登高作業(yè)
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2
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作業(yè)人員著裝不符合要求
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高處作業(yè)人員著裝符合工作要求，不準(zhǔn)穿硬底、帶釘和易滑的鞋子
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3
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作業(yè)人員高處墜落
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作業(yè)人員佩戴符合要求的安全帶并且高掛低用
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4
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上下時(shí)未使用工具袋
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作業(yè)人員攜帶工具袋，上下時(shí)手中不得持物
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5
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腳手架等不符合規(guī)范要求
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使用的腳手架、安全網(wǎng)、吊籠、防護(hù)欄桿、繩子、梯子等經(jīng)專人檢查，符合規(guī)范要求
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6
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交叉作業(yè)
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交叉施工時(shí)禁止上下垂直作業(yè)，如無法避免，垂直分層作業(yè)中間須有隔離設(shè)施
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7
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石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱不能承重負(fù)荷的要求
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在石棉瓦、瓦棱板等輕型材料上作業(yè)時(shí)，須輔設(shè)堅(jiān)固、防滑的腳手板
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8
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作業(yè)聯(lián)絡(luò)不暢
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高處作業(yè)應(yīng)配備通信、聯(lián)絡(luò)工具
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9
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采光不足
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夜間高處作業(yè)應(yīng)有足夠的照明
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10
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高處作業(yè)臨空一面無邊緣保護(hù)
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作業(yè)點(diǎn)臨空一面裝設(shè)了安全網(wǎng)或防護(hù)欄
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11
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未制定應(yīng)急預(yù)案
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高處作業(yè)前要制定高處作業(yè)應(yīng)急預(yù)案
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12
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勞動(dòng)防護(hù)用品不全
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□安全帽 □護(hù)目鏡 □防飛濺面罩 □防護(hù)鞋 □便攜式氣體檢測(cè)儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：
施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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作業(yè)準(zhǔn)備：我對(duì)以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監(jiān)
護(hù)
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。
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施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人或領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時(shí) 分
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相關(guān)單位意見：
年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位部門負(fù)責(zé)人意見：
年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位領(lǐng)導(dǎo)意見：
年 月 日 時(shí) 分
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完工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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申請(qǐng)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：
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有限空間作業(yè)票危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票高處作業(yè)工作票臨時(shí)用電作業(yè)工作票破土作業(yè)工作票高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險(xiǎn)作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票受限空間作業(yè)票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項(xiàng)動(dòng)火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
