有限空間所在單位負責(zé)項目欄

有限空間所在單位：

有限空間名稱：

檢修作業(yè)內(nèi)容：

有限空間主要介質(zhì)：

作業(yè)時間：          年     月     日    時起至              年     月     日     時止

隔絕安全措施：

確認人簽字：

負責(zé)人：                                                                          

                                                                                               年     月    日

作業(yè)單位負責(zé)項目欄

作業(yè)單位：

作業(yè)負責(zé)人：

作業(yè)監(jiān)護人：

作業(yè)中可能產(chǎn)生的有害物質(zhì)：

作業(yè)安全措施（包括搶救后備措施）：

                                              確認人簽字：

負責(zé)人：                                                    

                                                     年     月     日

采樣分析

分析項目

有毒有

害介質(zhì)

可燃氣

氧含量

取樣時間

取樣部位

分析人

分析標(biāo)準(zhǔn)

分析數(shù)據(jù)

審批意見：

  批準(zhǔn)人：                  年     月     日