| 重大危險源名稱 | 施工部位 | 施工作業(yè)申報時段 | ||||||||
| 作業(yè)班組 | 作業(yè)人數(shù) | 分包單位專職安全員 | 電話 | |||||||
| 重大危險源作業(yè)施工準備情況（施工項目部） | 準? 備? 內? 容 | 確認結論 | 安全工程師簽字 | 時間 | ||||||
| □是 □否 | ||||||||||
| 對重大危險源進行識別、分析，已辨識出危險因素 | ||||||||||
| 專項施工方案編制、審批程序是否正確 | ||||||||||
| 按規(guī)定經過專家認證 | ||||||||||
| 專業(yè)分包單位資質、資格、人員是否符合要求 | ||||||||||
| 進行安全技術交底（編制人員參加交底） | ||||||||||
| 已針對重大危險源編制應急處置預案 | ||||||||||
| 重大危險源信息已通過公示牌公示 | ||||||||||
| 防護措施已到位 | ||||||||||
| 監(jiān)控人員：（本人簽字） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | ||||||||||
| 分包單位負責人 | 項目經理 | |||||||||
| 施工單位結論 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????????????????? 主管部門負責人：（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????? 日?? 期： | |||||||||
| 監(jiān)理單位結論 | ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????????????? 總監(jiān)理工程師：（公章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????? 日?? 期： | |||||||||
填表說明：
1、本表針對單位工程某一項重大危險源施工作業(yè)填寫并組卷。
2、重大危險源指施工項目部技術負責依據有關規(guī)定對施工現(xiàn)場施工作業(yè)的危險源根據危險程度進行辨識確認。
3、表中監(jiān)控人員指施工項目部、分包單位、作業(yè)班組指定，對重大危險源施工過程中對施工安全實施監(jiān)控的人員。
4、施工、監(jiān)理單位結論欄只能填寫合格、不合格及建議。
有限空間風險辨識及防范措施冷凍工崗位安全提示卡普工崗位安全提示卡吊車司機崗位安全提示卡挖掘機、裝載機司機崗位安全提示卡起重輔助工崗位安全提示卡道岔工崗位安全提示卡拼裝輔助工崗位安全提示卡
危險源辨識及評價方法危險源識別方法、程序與劃分危險源辨識、分類和風險評價、分級辦法危害因素辨識、風險評價和風險控制危險源識別與分類危險源辨識及LEC評價法危險、有害因素分類、辨識方法及內容重大危險源告知牌（樣例）
