經(jīng)濟(jì)類型： XXXX                  行業(yè)分類：參考GB/T4754-2002

姓名	性別	年齡	文化 程度	用工 形式	工種	級別	本工種 工齡	安全教育 情況
XXX	男/女	XX	高中	合同	XXXXX	XX	XX年	XX
傷害部位	受傷性質(zhì)		損失工作日		傷 害 程 度			備 注
XX	XX		XX日		身體某部分受傷情況			籍貫

①人員傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；

②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；

③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動資產(chǎn)損失價(jià)值。

    ①停產(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：

    ②工作損失價(jià)值：

    ③源損失價(jià)值：

    ④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：

    ⑤補(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：

    ⑥其他損失費(fèi)用：

 

事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）    事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；

（2）    事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；

（3）    事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護(hù)情況；

（4）    事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；

（5）    事故的報(bào)告經(jīng)過；

（6）    事故搶救及事故救援情況；

（7）    事故的善后處理情況；

（8）    其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。

20XX年X月XX日XX時(shí)XX分，廣州ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械……

直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：

①物的原因。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會發(fā)生的行為。 

間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗(yàn)不足，對作業(yè)過程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗(yàn)等。

③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。

通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者：

1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

2、主要責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。

3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。

對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。

事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：

1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；

事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：

1、針對性；    2、可操作性；   3、普遍適用性； 4、時(shí)效性。

（調(diào)查詢問筆錄要求2名事故調(diào)查組成員對事故有關(guān)人員進(jìn)行詢問，1人負(fù)責(zé)問話，另1人負(fù)責(zé)記錄。詢問過程要以一問一答的形式書面記錄，并要求被詢問人在詢問筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋。）

（員工入職基本資料、初次門診病歷、疾病診斷證明書等）

（針對事故發(fā)生環(huán)節(jié)的有關(guān)管理制度及操作規(guī)程）

（如：特重設(shè)備定期檢驗(yàn)資料，專業(yè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢測報(bào)告等）

（事故現(xiàn)場平面示意圖）

負(fù)責(zé)人：（簽名）

報(bào)告人：（簽名）

報(bào)告日期：     年    月    日

報(bào)告單位：（蓋章）

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