1．事故簡稱：

2．企業(yè)詳細(xì)名稱：                               業(yè)別：

3．企業(yè)隸屬關(guān)系：

上級直接管理單位：      

產(chǎn)權(quán)控股單位：     

4．企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：

5．企業(yè)詳細(xì)地址： 

聯(lián)系電話：         傳真電話：            E-mail：  

6．企業(yè)成立時(shí)間： 　 年    月    日

注冊地址：  

所有制性質(zhì)： 

執(zhí)照情況： 

經(jīng)營范圍： 

7．事故起止時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分

8．事故發(fā)生地點(diǎn)：

9．事故現(xiàn)場緊急救護(hù)情況：

10．事故發(fā)生時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況：

氣溫： ℃                    其他(晴、陰…)

11．事故歸屬：

12．安全周期是否中斷： 是（ ） 否（ ）

13．事故等級(事故性質(zhì))： 

14．事故類別：

15．本次事故傷亡情況：死亡　　人，重傷　　人，輕傷　　人

16．本次事故經(jīng)濟(jì)損失情況（包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失）：

17．危險(xiǎn)作業(yè)分類：

18．事故發(fā)生時(shí)不安全狀態(tài)：

19．事故發(fā)生時(shí)不安全行為：

20．觸電類別：

21．事故經(jīng)過（包括事故發(fā)生過程描述、主要違章事實(shí)和事故后果等）：

22．事故報(bào)告、搶救和搜救情況：

 

23．事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴(kuò)大原因）：

 

24．對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任人的處理意見（包括責(zé)任人的基本情況、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機(jī)關(guān)的、給予黨政處分或經(jīng)濟(jì)處罰的、對事故單位的處罰建議）：

 

事故責(zé)任者（包括領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、直接責(zé)任者、主要責(zé)任者、次要責(zé)任者、事故擴(kuò)大責(zé)任者）：

 

25．預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人（還包括從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)等方面提出的建議）：

 

 

26．調(diào)查組成員情況：

 

姓名	性別	職務(wù)	職稱	所　　在 工作單位	聯(lián)系電話	事故調(diào)查中 擔(dān)任職務(wù)	簽名

 

27．本次事故傷亡人員具體情況：

 

序 號

姓 名

性 別

年 齡

本工種 工齡

主管 工作

工種 1

工 種 2

受過何種 安全教育

傷害 情況

傷害 程度

傷殘 等級

附 注

 

28．附清單(包括：事故現(xiàn)場平面圖紙及有關(guān)事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發(fā)生時(shí)的氣象地質(zhì)資料、有關(guān)部門出具的診斷書、鑒定結(jié)論或技術(shù)報(bào)告、試驗(yàn)和分析計(jì)算資料、經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算及統(tǒng)計(jì)表、成立事故調(diào)查組的有關(guān)文件、事故處理報(bào)告書、有關(guān)事故通報(bào)簡報(bào)、處分決定和受處分單位及責(zé)任人的檢查材料等)：

29．人身傷亡事故調(diào)查報(bào)告書復(fù)印件

 

事故單位負(fù)責(zé)人：

 

填　　報(bào)　　人：

 

報(bào)　出　日　期：　　　年　　月　　日