2010年8月28日9時40分，中國二十二冶集團有限公司和唐山鋼鐵集團有限責(zé)任公司在唐山鋼鐵集團有限責(zé)任公司一鋼軋廠1#轉(zhuǎn)爐西側(cè)散裝料稱量漏斗內(nèi)進行檢修作業(yè)時，發(fā)生一起氮氣窒息事故，造成3人死亡。
    一、事故經(jīng)過
    2010年8月27日7時30分，唐山鋼鐵集團有限責(zé)任公司一鋼軋廠(以下簡稱甲方)檢一車間副主任杜春生口頭通知中國二十二冶集團有限公司機械電氣安裝工程分公司技術(shù)服務(wù)公司(以下簡稱乙方)一鋼軋廠作業(yè)區(qū)作業(yè)長石瑞，要求其做好28日1#轉(zhuǎn)爐檢修的準(zhǔn)備工作。16時30分，石瑞在本作業(yè)區(qū)安排部署了此項檢修工作。當(dāng)日，甲方檢一車間各點檢員對其負(fù)責(zé)的檢修項目存在的主要風(fēng)險分別向點檢作業(yè)長鄧偉進行了匯報，鄧偉匯總并制定了《1#轉(zhuǎn)爐檢修風(fēng)險控制一覽表》，報本車間杜春生副主任、齊有強副主任和崔海龍主任審批同意后，報該廠安全科和乙方備案（鄧偉安排馬強給乙方送去《1#轉(zhuǎn)爐檢修風(fēng)險控制一覽表》）。甲方確定由本車間設(shè)備點檢員馬強負(fù)責(zé)帶領(lǐng)乙方作業(yè)人員對西側(cè)散裝料稱量漏斗進行補焊作業(yè)和質(zhì)量驗收。《1#轉(zhuǎn)爐檢修風(fēng)險控制一覽表》標(biāo)明了散裝料稱量漏斗補焊作業(yè)可能存在的危險因素有：墜落、觸電、煤氣和氮氣，因此，馬強于27日從本車間點檢站保管員孔德雙處支領(lǐng)了煤氣檢測儀和氧含量檢測儀，以備第二天檢修現(xiàn)場使用。
    28日8時，甲方檢一車間設(shè)備點檢員馬強電話通知石瑞：“1#轉(zhuǎn)爐準(zhǔn)備于9時30分開始檢修，要求其派4名檢修人員對1#轉(zhuǎn)爐六層平臺西側(cè)散裝料稱量漏斗進行補焊作業(yè)”。隨后，石瑞電話通知當(dāng)班班長田立權(quán)派維修人員。8時10分，田立權(quán)召開由鉗工陳煥樓、王忠寶、曹艷慶和李宏剛參加的班前會（馬強此時來領(lǐng)人也參加了班前會），安排布置當(dāng)班工作，因作業(yè)場所有粉塵且高溫，田立權(quán)要求當(dāng)班作業(yè)人員工作期間要相互監(jiān)護。交接班會結(jié)束后，田立權(quán)安排陳煥樓和王忠寶去庫房取工具，曹艷慶和李宏剛先隨馬強沿檢修通道去1#轉(zhuǎn)爐六層平臺西側(cè)散裝料稱量漏斗處。陳煥樓從庫房里取了焊條工具和材料、王忠寶取了大錘后，也沿檢修通道爬到六層平臺上。當(dāng)時因1#轉(zhuǎn)爐未停爐，馬強、陳煥樓、王忠寶、曹艷慶和李宏剛在六層平臺等待。
    9時30分，甲方檢一車間設(shè)備點檢員曾獻(xiàn)波用對講機通知馬強：“1#轉(zhuǎn)爐已經(jīng)停爐，沖末段開始，可以進行檢修。”馬強、李宏剛和曹艷慶便去拆卸散裝料稱量漏斗人孔盲板，陳煥樓和王忠寶在散裝料稱量漏斗西側(cè)平臺上連接電焊機（每層平臺配置一臺）焊把線。李宏剛和曹艷慶打開散裝料稱量漏斗人孔盲板，接著二人用鋁線綁定好補焊用鋼板（鋼板事前就備放在現(xiàn)場，材質(zhì)：16錳耐磨鋼板，規(guī)格：500cm×450cm×20cm），并站在人孔處手拽鋁線慢慢向料斗內(nèi)放鋼板，鋼板放到料斗中間時，突然被料斗內(nèi)直梯卡住，李宏剛未加思索，立即沿直梯下到散裝料稱量漏斗內(nèi)想去扶卡著的鋼板，但其剛下到散裝料稱量漏斗內(nèi)時，突然暈倒在散裝料稱量漏斗內(nèi)。曹艷慶看到李宏剛暈倒后，連忙大喊李宏剛觸電了，陳煥樓聽到曹艷慶的喊聲后，立即關(guān)閉了電焊機電源開關(guān)，并說：“快下去救人”。接著曹艷慶、王忠寶和陳煥樓在未對散裝料稱量漏斗內(nèi)的有毒有害氣體進行檢測以確認(rèn)安全的情況下，先后陸續(xù)下到散裝料稱量漏斗內(nèi)救李宏剛。曹艷慶下到散裝料稱量漏斗內(nèi)后，也突然暈倒。王忠寶下到散裝料稱量漏斗內(nèi)，看到李宏剛和曹艷慶都倒在了散裝料稱量漏斗底部，而此時突感自己身體不適，馬上沿直梯返回。在返回時，王忠寶和正下來的陳煥樓相遇，王忠寶告訴陳煥樓，因感覺不適先上去了。陳煥樓下到散裝料稱量漏斗內(nèi)，看到李宏剛暈倒在直梯附近，便用手去拉李宏剛時，也突感身體不適，隨即沿直梯爬出了散裝料稱量漏斗。王忠寶從散裝料稱量漏斗出來后告訴馬強：“李宏剛和曹艷慶都暈倒了，趕快救人”，馬強立即將散裝料稱量漏斗內(nèi)發(fā)生的情況電話通知了石瑞。馬強看到陳煥樓從散裝料稱量漏斗出來后，未加思索，在未用隨身攜帶的煤氣檢測儀和氧含量檢測儀對散裝料稱量漏斗內(nèi)的有毒有害氣體進行檢測并確認(rèn)安全的情況下，也沿直梯下到散裝料稱量漏斗內(nèi)救人。
    9時42分，石瑞接到馬強電話后，立即同本單位技術(shù)員吳碩趕赴事故現(xiàn)場。在趕赴事故現(xiàn)場的途中，石瑞電話通知本公司調(diào)度室調(diào)度楊家新，楊家新立即電話通知甲方安全科副科長郭祥軍，郭祥軍電話通知煤防站值班員單國明。石瑞和吳碩到達(dá)1#轉(zhuǎn)爐六層平臺散裝料稱量漏斗時，立即組織本單位張利利等10余名檢修人員行救援，張利利用濕口罩捂住嘴沿直梯下到散裝料稱量漏斗第二級臺階時，突感身體不適，立即返回平臺上。這時，郭祥軍、楊家新和單國明帶領(lǐng)救援隊伍和救援器材趕到現(xiàn)場，郭祥軍和楊家新佩戴著空氣呼吸器下到散裝料稱量漏斗內(nèi)救人。10時20分左右，曹艷慶、李宏剛和馬強陸續(xù)被救出，救援人員在平臺上對3人進行人工呼吸。10時25分，120急救車抵達(dá)事故現(xiàn)場，并立即將該3人送住唐山市工人醫(yī)院進行救治。11時45分，經(jīng)搶救無效，曹艷慶、李宏剛和馬強死亡。
    二、事故性質(zhì)及原因
    （一）事故性質(zhì)
    這是一起因檢修人員違反操作規(guī)程，加之安全管理和安全教育不到位而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
    （二）直接原因
    在未對散裝料稱量料斗內(nèi)有毒有害氣體進行可靠檢測并確認(rèn)安全的情況下，李宏剛貿(mào)然進入散裝料稱量漏斗內(nèi)去扶卡在直梯中的補焊用鋼板，造成急性氮氣窒息，曹艷慶和馬強在不明原因的情況下盲目施救，也導(dǎo)致氮氣窒息，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。
    （三）間接原因
    1、中國二十二冶集團有限公司機械電氣安裝工程分公司技術(shù)服務(wù)公司安全管理不到位，管理人員安全責(zé)任意識淡薄，致使現(xiàn)場檢修人員盲目進入散裝料稱量漏斗內(nèi)，違反缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程（GB8958-2006）5.1.1、5.2、5.3.2、和6.2條規(guī)定。
    2、中國二十二冶集團有限公司機械電氣安裝工程分公司技術(shù)服務(wù)公司未對職工進行有效的安全教育，致使作業(yè)人員在進入危險區(qū)域進行作業(yè)時，缺乏安全知識，對有限空間作業(yè)的危險性認(rèn)識不足，自我保護意識不強。
    3、唐山鋼鐵股份有限公司第一鋼軋廠對外包檢修單位的安全管理不到位，未實施有效的全方位監(jiān)管，未組織現(xiàn)場安全教育及安全技術(shù)交底。
    4、唐山鋼鐵股份有限公司第一鋼軋廠雖然制定了各種設(shè)備檢修制度和安全操作規(guī)程，但未真正落到實處，點檢員馬強未按照操作規(guī)程對散裝料稱量料斗內(nèi)有毒有害氣體進行檢測并確認(rèn)安全的情況下，盲目進入散裝料稱量漏斗內(nèi)施救，導(dǎo)致事故擴大。
    5、中國二十二冶集團有限公司及下屬分公司雖成立了安全環(huán)保部，但安全管理機構(gòu)與其他機構(gòu)合并設(shè)置，未依法設(shè)置獨立的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。